Боль в затылке и шее – неужели цервикокраниальный синдром?

Боль в затылке, в области между шеей и черепом, чаще всего связана с расстройствами шейного отдела позвоночника, особенно в цервикокраниальном переходе. Это состояние возникает из-за раздражения черепно-мозговых нервов. Давящая боль может отдавать в плечи, а также вызывать дискомфорт в шее и висках.

Раздражение нервов происходит из-за напряжения мышц вокруг шейного отдела, неправильного положения позвоночника и отека мягких тканей шеи и затылка в ответ на нагрузки.

Это приводит к спазму шейных мышц и может сужать артерии, снабжающие голову. В результате раздражаются нервные окончания в поврежденной ткани, которые передают болевые сигналы в мозг. Таким образом, возникает боль в шее и затылке, отдающая в плечи и виски.

Как возникает боль сзади, затрагивающая шею и затылок?

В возникновении трудностей, связанных с болями в затылке и плечах, важную роль играет длительное воздействие нефизиологичной нагрузки на шейный отдел позвоночника. Это может быть связано как с отсутствием физической активности, так и с чрезмерными физическими нагрузками. Например, у культуристов и активных спортсменов часто возникают боли в шее и затылке, если они забывают об отдыхе.

Риском является длительное неестественное положение шейного отдела, что часто происходит при офисной работе, особенно в условиях кондиционирования воздуха и сквозняков.

Кроме того, у некоторых людей боль может возникать из-за расстройств в переходной области между шейным отделом позвоночника и черепом. Также факторами риска являются прошлые травмы шейного отдела.

Симптомы

Если вас беспокоит частая головная боль, независимо от локализации (шея, виски, левая или правая сторона), обратитесь к врачу для исключения других причин.

Нарушения в шейном отделе позвоночника могут проявляться при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

1. Боль в шее и затылочной области.
2. Усиление болезненности при движении головы и шеи.
3. Цервиковестибулярный синдром, когда боль сопровождается головокружением, тошнотой или рвотой.
4. Боль не только в шее, но и в верхней части позвоночника.
5. Симптомы сжатия нервных корешков, такие как снижение чувствительности, покалывание или боль в руках.

Также можно проверить трапециевидную мышцу. Если вы обнаружите чувствительную область, нажатие на которую вызывает боль в шее, рекомендуется выполнять упражнения на растяжку.

Лечение

Если человека беспокоит сильная боль в шее, отдающая в голову, лечение зависит от причины недуга и состояния пациента. Для этого проводится диагностика:

• Рентгенография — оценка внутренних структур организма.
• Реоэнцефалография — изучение состояния сосудов головного мозга.
• МРТ позвоночника.
• Анализы крови и мочи — выявление воспалительных процессов.
• УЗИ сосудов — оценка работы кровеносных сосудов в реальном времени.

На основе полученных результатов врач установит диагноз, назначит терапию или направит к узким специалистам: неврологу, стоматологу, хирургу, отоларингологу.

Лечение «стандартными анальгетиками»

Применяются обычные болеутоляющие средства (анальгетики), в основном из группы НПВС и противовоспалительные препараты. Их действие довольно сложное, и важно учитывать комплексные эффекты. Кроме обезболивания, они подавляют воспаление и снижают температуру. Эти препараты являются одними из самых распространённых в мире. Например, ежедневно используется около 40 миллионов таблеток аспирина (ацетилсалициловая кислота). Однако до 5% людей, принимавших эти препараты, сталкиваются с кровотечением из желудочно-кишечного тракта, что чаще всего проявляется болью в животе или наличием крови в стуле.

Похожие негативные последствия могут возникнуть и при приёме других анальгетиков, таких как Парален, Нурофен и Панадол, которые также часто используются и могут привести к печёночной недостаточности.

Чтобы получить максимальную пользу от обычных анальгетиков и избежать осложнений, стоит помнить несколько важных моментов:

1. Если боль длится долго (и не является специфическим случаем, например, ревматоидного артрита), лечение обычными анальгетиками неэффективно; необходимо выяснить причину боли и лечить основное заболевание.

2. Общие анальгетики предназначены для краткосрочного использования в низких дозах. Даже малая доза аспирина в 4-5 раз ниже, чем доза, используемая для предотвращения сердечных приступов и инсультов, и может вызвать желудочно-кишечное кровотечение при длительном применении.

3. Если после приёма анальгетиков возникают проблемы с желудком, особенно если они усиливаются или появляются внезапно, следует немедленно прекратить приём препаратов и обратиться к врачу.

4. Будьте осторожны с комбинацией анальгетиков и кофеина, так как она может повредить слизистую оболочку желудка. Чашка кофе с «невинным» аспирином может привести к серьёзным проблемам со здоровьем.

5. Высокий риск осложнений существует у людей с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, которые принимают обычные анальгетики.

Профилактика цервикокраниального синдрома

Боль неизбежна. Чтобы снизить риск её возникновения, уменьшить интенсивность и в конечном итоге устранить её, важно регулярно выполнять реабилитационные упражнения. Перед каждой тренировкой необходимо разогреться и размяться.

Необходимо:

1. Соблюдать правильную технику выполнения упражнений.
2. Обеспечить баланс в тренировках, включая компенсационные упражнения и растяжку.

Когда пациент жалуется на сильную боль в шее, отдающую в голову, это может указывать на различные заболевания. Важно начать терапию как можно раньше. Чем быстрее будут проведены диагностические мероприятия, тем лучше. Почему возникает болевой синдром и как проводится лечение?

Причины

Остеохондроз — распространенная причина болей в области черепа, затылка и шеи. Также головная боль может возникать из-за:

• Затылочной или шейной невралгии.
• Переутомления.
• Травмы головы и шеи.
• Нарушенной циркуляции крови.

Длительное пребывание в неудобной позе, например, во время работы в офисе или при чтении и письме, может привести к болям и ноющей шее, отдающим в голову. Это связано с перенапряжением шейных мышц, поэтому важно сделать перерыв, размяться и расслабиться.

Неприятные ощущения могут также возникать при:

• Инфекционных заболеваниях.
• Шейной мигрени.
• Миогелозе.
• Гипертонии.

Помимо головной боли, пациенты могут жаловаться на:

• Боли в глазах.
• Приступы головокружения.
• Болезненность при глотании.
• Нарушение сна.
• Шум в ушах.
• Онемение шеи, рук и ног.
• Увеличение лимфоузлов в области шеи и над ключицами.

Шейный остеохондроз

Ярким признаком данного недуга является боль в шейном отделе, которая может отдавать в голову даже при незначительном движении. У пациентов также наблюдается напряжение спинных мышц. Симптомы развиваются постепенно. При отсутствии лечения могут появиться:

• Онемение языка и конечностей.
• Нарушение координации.
• Ухудшение памяти, зрения и слуха.

Травмы

Причины боли в шее и голове могут быть связаны с ранее полученными травмами:

• Ушибами или сотрясением мозга.
• Разрушением и деформацией межпозвоночных дисков.
• Травмами шейных мышц и связок.

Боль в области черепа может быть как слабой, так и резкой, в зависимости от тяжести травмы. Симптомы могут усиливаться:

• После длительного стояния.
• При резких наклонах или поворотах.
• После продолжительного сна.

Затылочная либо шейная невралгия

Одной из распространенных причин стреляющей боли, отдающей в голову, является защемление затылочного нерва. Боль ощущается в шее с одной стороны и может отдавать в уши, голову и челюсть. Дискомфорт усиливается при поворотах шеи, поэтому пациент старается держать позвоночник прямо и избегает лишних движений.

Заболевание может сопровождаться и другими симптомами:

• Чувство холода.
• Онемение в пораженной области.
• Слезотечение.
• Тошнота.

Причины этого состояния включают:

• Заболевания позвоночника.
• Инфекционные и вирусные болезни.
• Переохлаждение.
• Опухоли в позвоночнике или мозге.
• Перенапряжение шейных мышц.
• Травмы.
• Сахарный диабет.

Переутомление и стрессы

Если болит шея с правой или левой стороны и боль отдает в голову сзади или сбоку, это может быть вызвано психоэмоциональным перенапряжением, стрессом или волнением.

Головную боль напряжения можно определить по следующим признакам:

• Боль тупая, с ощущением сдавливания.
• Дискомфорт возникает в любое время, но редко ночью.
• Симптомы умеренной выраженности.

В условиях стресса специалисты рекомендуют расслабиться и выполнить дыхательную гимнастику.

Нарушенная кровоциркуляция

При гипертонической болезни наблюдаются головные боли, которые могут локализоваться справа, слева и отдавать в шею или затылок. Пульсация может возникать без видимых причин и также спонтанно исчезать. Риск развития устойчивой гипертензии увеличивается с возрастом и при следующих факторах:

• Частое курение. Некоторые люди отмечают головную боль после курения кальяна, что связано с резким повышением кровяного давления.
• Злоупотребление алкоголем. Небольшие дозы алкоголя допустимы при отсутствии сосудистых проблем, но при гипертонии их употребление строго противопоказано.
• Неправильное питание. Сбалансированный рацион помогает устранить многие проблемы со здоровьем, включая гипертонию.

Дискомфорт также может быть вызван атеросклерозом позвоночной артерии. Регулярная нехватка кровотока к мозгу может приводить к приступам головной боли.

Какие медикаменты принимать

Для устранения болевого синдрома назначают болеутоляющие и противовоспалительные средства:

• Нимесил
• Диклофенак
• Ибуклин
• Ацеклофенак
• Диацереин

Нейропатические проблемы, сопровождающиеся повышенной возбудимостью и тревожностью, решаются с помощью Прегабалина.

Для снятия напряжения в мышцах шеи эффективен Флупиртин. Спазмы и судороги устраняет Финлепсин.

При неврологических заболеваниях применяют миорелаксанты, которые положительно влияют на нервную систему:

• Микасил
• Толперил
• Миокаин

Для улучшения мозгового кровообращения используют:

• Мексидол
• Тиоктацид
• Пентоксифиллин

При головной боли, отдающей в шею на фоне стресса, состояние можно улучшить с помощью эфирных масел, массажа и физиотерапевтических процедур.

Профилактика

Чтобы предотвратить головные боли в затылке, следует:

• Полноценно отдыхать.
• Заниматься физической активностью.
• Избегать стресса и волнений.
• Сбалансированно питаться.
• Не переохлаждаться.

Если цефалгия, отдающая в шею, возникает сразу после сна и проходит после разминки и физических упражнений, рекомендуется сменить подушку и матрас. Для качественного отдыха лучше спать на небольшой, плотной, но не слишком жесткой подушке и ровном матрасе. Болезненность в затылочной области головы требует медицинского контроля.

Дата публикации: 26.07.2018

Автор статьи: Шмелев Андрей Сергеевич

Невролог, рефлексотерапевт, функциональный диагност

Стаж 33 года, высшая категория

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний периферической нервной системы, сосудистых и дегенеративных заболеваний ЦНС, лечение головных болей, купирование болевых синдромов.

Источник

• 15 Июля, 2018
• Неврология
• Валиева Ольга

Головная боль знакома каждому. Интенсивность и характер мигрени могут сильно различаться в зависимости от различных факторов. Боль может ощущаться в затылке, висках с одной или обеих сторон, лбу или макушке. Иногда к этому добавляются неприятные ощущения в шее и плечах. Лечением таких состояний занимается врач-невропатолог. В этой статье вы узнаете, что делать и куда обращаться, если болит голова и шея сзади.

Самые распространенные причины состояния

Классическая мигрень может возникать из-за смены погоды или колебаний атмосферного давления. Однако сильные боли в шее и голове одновременно указывают на наличие патологии. Не следует самостоятельно выбирать препараты для лечения до проведения точной диагностики. В некоторых случаях может потребоваться оперативное вмешательство или госпитализация.

Определить причины болей сложно. Если болит голова и шея сзади, это не только неприятно, но и может быть признаком серьезных заболеваний. Поэтому важна грамотная диагностика.

Наиболее распространенные причины болей:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника;
• невралгия затылочного нерва;
• миогелоз;
• шейный спондилез;
• мигрень;
• нервное и физическое перенапряжение.

Шейный остеохондроз

При остеохондрозе истончается хрящевой слой между позвонками, и симптомы заболевания становятся более выраженными с каждой стадией.

1. На первой стадии пациент обычно не испытывает дискомфорта. Он продолжает вести привычный образ жизни, не ощущая боли или невралгической слабости. Иногда может возникать легкое «поскрипывание» в шее, что пациенты описывают как ощущение, вызванное истончением хрящевой ткани. Боль в области шеи, особенно сзади, возникает редко.

2. Вторая стадия развивается через три-пять лет после начала заболевания. Остеохондроз шейного отдела может оставаться стабильным десятилетиями, если пациент ведет здоровый образ жизни. Важно выполнять специальные упражнения для шеи, правильно питаться (с достаточным количеством белка и полезных жиров) и соблюдать водный режим. При появлении болей в шее и мигрени рекомендуется принимать обезболивающее, назначенное невропатологом.

3. Третья стадия остеохондроза шейного отдела приносит значительные страдания. На этой стадии почти каждый день болят мышцы шеи и голова. Хрящевая ткань между позвонками практически полностью истирается, и пациенту требуется постоянный прием обезболивающих средств.

Остеохондроз шейного отдела обычно развивается десятилетиями, прежде чем достигнет терминальной стадии. В современном мире дети часто проводят много времени в сидячем положении, что негативно сказывается на состоянии позвоночника. Это может привести не только к деформации и истончению хрящей, но и к проблемам с суставами и позвонками. Заболевания, такие как кифоз, сколиоз и лордоз, также возникают из-за сидячего образа жизни и могут вызывать сильные боли.

Проявления остеохондроза шейного отдела:

• потемнение в глазах, головокружение (обычно при резких движениях или смене положения);
• слабость, быстрая утомляемость;
• боль в шее при повороте головы;
• «звездочки» и «пятнышки» в поле зрения (что может привести к отказу от вождения);
• раздражительность, нервозность, нарушения памяти (развиваются на третьей стадии из-за серьезных нарушений кровообращения в мозге).

Современные методы облегчения состояния при остеохондрозе на любой стадии:

• физиотерапия (магнитотерапия, электротерапия, транскраниальная микрополяризация при нарушении мозгового кровообращения);
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• инъекции витаминов группы B (пиридоксина, тиамина, цианокобаламина, никотиновой кислоты) для улучшения состояния хрящевой ткани;
• регулярные упражнения лечебной физкультуры помогут надолго забыть о проявлениях болезни.

Невралгия затылочного нерва

Для этого заболевания характерны резкие, приступообразные, стреляющие боли в шее и голове. В отличие от дискомфорта при остеохондрозе, такие боли невыносимы даже для самых стойких пациентов. При первых симптомах невралгии затылочного нерва больные стремятся на прием к врачу в надежде получить облегчение.

Невралгия затылочного нерва бывает:

• идиопатическая (первичная) — развивается без видимых причин;
• вторичная — возникает на фоне опухолей, травм и других заболеваний.

Причины возникновения этой патологии:

• черепно-мозговые травмы;
• травмы шеи и верхнего плечевого пояса;
• остеоартрит верхнего шейного отдела позвоночника;
• сильное переохлаждение тела, шеи, плеч и головы;
• энцефалиты и менингиты (даже перенесенные в детстве могут привести к невралгии спустя годы);
• протрузии и грыжи межпозвонковых дисков.

Самостоятельно поставить диагноз невозможно. Для подтверждения невралгии затылочного нерва необходимо пройти ряд исследований. Обычно требуется консультация невропатолога и расшифровка результатов КТ или МРТ, иногда может понадобиться рентгенография.

Миогелоз как причина болей в области затылка и шеи

Миогелоз — это уплотнение мышц в области позвоночника, определяемое невропатологом или ортопедом. Чаще всего оно локализуется в шее, что объясняет боли в голове и задней части шеи. Заболевание поддается лечению, но пациент должен соблюдать определенные условия для облегчения состояния.

При сильной боли рекомендуется принять обезболивающее из группы нестероидных противовоспалительных средств или простые анальгетики. Боль может усиливаться при переутомлении, стрессе, после вирусных заболеваний или хирургических вмешательств.

Чтобы предотвратить проявления миогелоза при постоянных болях в голове и шее, следует:

• пройти курс миорелаксантов для снятия мышечных спазмов;
• использовать магнитотерапию для облегчения состояния без побочных эффектов;
• принимать инъекционные формы витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин, никотиновая кислота) для расширения сосудов и улучшения состояния хрящевой ткани;
• избегать поднятия тяжестей свыше трех килограммов;
• заниматься плаванием и лечебной физкультурой;
• регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, чтобы надолго забыть о проявлениях болезни.

Шейный спондилез

Шейный спондилез — это дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночника. Если боль в шее отдает в затылок, стоит проконсультироваться с врачом. Эта патология чаще встречается у пожилых людей и часто является причиной болей в затылке, которые сопровождаются дискомфортом в области шеи и плечевого пояса. Современные препараты могут быстро облегчить состояние пациента.

Боль в шее, отдающая в затылок, не следует путать с мигренью или остеохондрозом. Неопытному человеку в неврологии легко перепутать симптомы. В затылочной области много нервных окончаний, и боль здесь может указывать на неврологические нарушения.

Причины шейного спондилеза:

• Дегенеративные и метаболические изменения хрящевой и костной ткани из-за возраста.
• Длительный дефицит магния, кальция и йода.
• Компрессионные переломы шейных позвонков.
• Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков.
• Черепно-мозговые травмы.
• Травмы шеи и верхнего плечевого пояса.
• Нарушения осанки, сколиоз и лордоз на поздних стадиях.

Если болит шея в области основания головы, необходимо обратиться к неврологу. Самостоятельно выяснить причины дискомфорта невозможно. Для диагностики шейного спондилеза назначают:

1. КТ (компьютерная томография) позвоночника для детального изучения плотных структур шеи.
2. МРТ позвоночника для оценки состояния мягких тканей.
3. Электромиографию для оценки нервной проводимости.

Лучшей профилактикой шейного спондилеза является активный образ жизни, правильное питание с достаточным количеством кальция, магния и йода, занятия стретчингом и йогой, а также отказ от вредных привычек.

Шейная мигрень

Это заболевание также называют «синдромом позвоночных артерий» или «задним шейным симпатическим синдромом». Шейная мигрень в первую очередь связана с нарушением кровообращения в головном мозге, чаще всего из-за недостаточного притока крови по одной из позвоночных артерий. Если регулярно болит шея в затылочной области, это может быть признаком шейной мигрени. Для уточнения диагноза необходимо обратиться к невропатологу и пройти все назначенные исследования.

Причины шейной мигрени:

• атеросклероз сосудов;
• нарушение сокращения шейных мышц;
• травмы хлыстового характера (например, резкое движение головы назад при ударе или торможении);
• запущенный остеохондроз шейного отдела позвоночника;
• травмы шеи различного происхождения;
• аномалии строения артерий, которые могут проявляться с детства.

Симптомы шейной мигрени:

• Боль в затылке и висках.
• Звон и шум в ушах.
• «Звездочки» и «пятнышки» в поле зрения, что может заставить пациентов отказаться от вождения.
• Боль в области шеи сзади.
• Частые головокружения, особенно при резком вставании.
• Потеря сознания при физической активности.

Если болит шея и голова сзади, и пациент подозревает шейную мигрень, необходимо пройти следующие диагностические процедуры:

• Рентген шейного отдела позвоночника для оценки искривления и патологий позвонков.
• Доплерография для оценки качества кровотока по позвоночным артериям.
• Реоэнцефалография для анализа мозгового кровотока и проходимости артерий.
• Компьютерная томография или МРТ для оценки состояния мягких тканей.
• Анализ крови (чаще всего биохимический) на уровень липидов и опасного холестерина.

Менингит, как причина болей

Если болит голова сзади выше шеи, это может быть симптомом менингита — серьезного заболевания, часто приводящего к летальному исходу. Менингит бывает вирусным, грибковым или бактериальным. Основной причиной заражения являются энтеровирусы, которые проникают в организм через пищу, воду или грязные предметы.

Симптомы менингита:

• лихорадка, озноб;
• повышение температуры до критических значений или субфебрильные показатели (37-38 градусов);
• тошнота, рвота;
• головная боль в области затылка, дискомфорт ноющего характера;
• нарушения сердечного ритма: тахикардия, аритмия;
• часто наблюдаются сопутствующие инфекции дыхательных путей.

При подозрении на менингит нельзя медлить — необходимо немедленно обратиться в скорую помощь. Диагностика менингита требует исследования ликвора после люмбальной пункции.

Травмы шейного отдела позвоночника и головы

Ушиб редко становится прямой причиной головной и шейной боли. Однако многие травмы могут иметь долгосрочные последствия. Спустя годы могут возникнуть невралгия затылочного нерва или шейная мигрень, и пациенты удивляются, откуда берется это состояние. Это последствия травм головы и шеи, произошедших много лет назад.

Симптомы, такие как усиление боли после сна, резкие движения головой или физическая нагрузка, могут указывать на то, что боль связана с травмами. Обычно боль кратковременная, но острая.

Такое состояние можно временно облегчить с помощью нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков. При головной и шейной боли следует избегать физической активности, а движения в повседневной жизни должны быть плавными, чтобы не спровоцировать скачки давления и дискомфорт. Не рекомендуется заниматься травмоопасными видами спорта, тяжелой атлетикой и пауэрлифтингом.

В некоторых случаях, даже спустя много лет после травмы, прием сосудорасширяющих препаратов, таких как «Фезам», может положительно сказаться на состоянии. Эти капсулы содержат циннаризин, который улучшает мозговое кровообращение, и пирацетам, обладающий седативным эффектом и улучшающим сон. Принимать «Фезам» следует только после консультации с невропатологом или психиатром.

Нервное и физическое напряжение

В нашей стране с советских времен недооценивалась опасность стрессовых ситуаций и переутомления. Современная медицина все больше обращает внимание на психосоматические причины заболеваний. Мигрень, неврологические расстройства и психические отклонения — это сложные для диагностики состояния. По неподтвержденным данным альтернативной медицины, около 35 % неврологических заболеваний связано с психосоматикой.

В стрессовых ситуациях человек напрягается — это инстинктивная реакция. Каждая мышца наполняется кровью, и человек готов к действию. Однако современная цивилизация создала комфортные условия, где необходимость в физическом противостоянии отсутствует. В результате напряжение остается нерастраченным, что приводит к мышечным спазмам и хроническим заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Плечевой пояс и шея часто находятся в состоянии спазма, что вызывает боль в затылке. Пациенты ощущают дискомфорт в области затылка, задних дельтовидных мышц, трапеций и лопаток. Это состояние не связано с травмами или менингитом, а является следствием хронического перенапряжения из-за постоянного стресса.

Что делать в таком случае? Помимо консультации невролога, пациент может получить направление к психиатру. В некоторых случаях транквилизаторы, которые помогают наладить спокойный и крепкий сон, оказываются эффективнее массажей и лечебной физкультуры.

Независимо от причины состояния, нельзя недооценивать влияние стресса. Мигрень чаще всего провоцируется психосоматическими факторами, такими как постоянная тревожность, хроническое переутомление и психические расстройства.

К какому врачу обращаться?

Существует два варианта лечения: платный и бесплатный. Оба имеют свои преимущества.

Бесплатный вариант займет больше времени, так как придется стоять в очередях в бюджетных поликлиниках и больницах. Однако результаты обследования и назначенное лечение в большинстве случаев аналогичны тем, что предлагают платные медицинские центры.

Обращение к невропатологу в частный диагностический центр не требует ожидания в очереди. Достаточно позвонить и записаться на прием в удобное для пациента время. Эта практика популярна во всех городах. После консультации специалист направит на необходимые исследования, которые также будут платными. В итоге, чтобы выяснить причины боли в области шеи и головы, придется потратить около двадцати тысяч рублей, плюс расходы на назначенные препараты и физиопроцедуры. Этот вариант подходит занятым людям, готовым заплатить за экономию времени.

Обследование в бюджетной поликлинике бесплатное, но занимает больше времени. Сначала нужно получить талон к участковому терапевту, описать свои жалобы, после чего врач составит клиническую картину и при необходимости выдаст направления на бесплатные консультации к кардиологу, невропатологу, хирургу или ортопеду. Эти специалисты направят на необходимые исследования. МРТ, КТ и рентген можно пройти без оплаты, но очередь на эти процедуры может составлять около месяца. После постановки диагноза и назначения терапии лекарства придется покупать самостоятельно, а физиопроцедуры можно пройти бесплатно в поликлинике.