Сергей Бубновский — доктор медицинских наук, автор метода кинезитерапии и основатель клиники, а также автор книг о безоперационном лечении опорно-двигательного аппарата.

При болях в спине врач-невролог направит вас на МРТ позвоночника. Вероятно, вы получите диагноз «грыжа поясничного отдела позвоночника» или «протрузия межпозвонкового диска». Что эти диагнозы означают и в чем причина боли в спине? Об этом рассказывает доктор Сергей Бубновский, автор метода лечения болей в спине.

Каждый второй пациент с болями в спине на вопрос: «Что вас беспокоит?» отвечает: «У меня грыжа, доктор!». В их глазах читается безысходность, словно они произнесли собственный приговор. Обычно речь идет о грыже позвоночника — термине, ставшем популярным за последние 20 лет и объясняющем боли в спине.

У этих пациентов, как и у многих других, обратившихся ко мне с подобной проблемой, глаза полны ужаса. Грыжа может «выпасть внутрь позвоночного столба, ущемить нервные окончания, и тогда человек будет ходить, шаркая ногами». Так убеждали их невропатологи, направляя к нейрохирургу.

Ранее острые боли в спине чаще всего объясняли радикулитом, и лечили его преимущественно терапевтическими методами, направляя к нейрохирургу лишь в крайних случаях. Сейчас же при любых болях в спине, даже с незначительными грыжами межпозвонковых дисков 4–5 мм, пациентов направляют к нейрохирургу. Почему? Все просто: это быстро, дорого и позволяет избавиться от проблемы.

Грыжа позвоночника: операция или упражнения? Мнение эксперта

Гамильтон Холл, известный хирург-ортопед и основатель канадского Института спины, в книге «Ваш позвоночник» отмечает: «Менее 2% людей с болями в спине получают пользу от хирургического вмешательства. 98 из 100, включая тяжелые случаи, лучше реагируют на физиотерапию, лекарства, упражнения и правильные повседневные движения».

Специалист, который, казалось бы, заинтересован в операции по удалению грыжи позвоночника, подчеркивает низкий процент успешных исходов таких операций.

Он также добавляет: «Хирург, стремясь вызвать у пациента оптимистичное отношение к предстоящей операции, может с излишним энтузиазмом утверждать, что все будет в „полном порядке“. Однако никакая операция на позвоночнике не дает полной гарантии. Нельзя утверждать, что все проблемы со спиной исчезнут раз и навсегда.

Через неделю или год после успешной операции может возникнуть проблема с другим диском или суставом, который ранее не вызывал беспокойства. Существует заблуждение, что хирургия позволяет быстро и навсегда избавиться от всех проблем, избегая дальнейшей заботы о спине. На самом деле, после операции ваша спина может измениться, и вам придется заботиться о ней с помощью упражнений и формирования правильных привычек».

Что такое грыжа позвоночника на самом деле?

Я часто обсуждаю с пациентами, понимают ли они суть своих проблем. Это важно. Мне самому пришлось пройти через несколько операций на опорно-двигательном аппарате, три из которых можно было избежать. Успешной оказалась только та операция, к которой я подошел с пониманием, что будет делать хирург и как действовать в восстановительный период.

Согласно учебнику латинского языка, термин «грыжа» (hernia или cele) означает выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу или в полость. Например, hernia umbilialis — пупочная грыжа.

Но какая связь между словами «грыжа» и «позвоночник»? Как может произойти «выпячивание позвоночного канала» (термин нейрохирургов), если позвоночный канал образован спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, а с боков и сзади — дугами позвонков, желтыми связками и межпозвонковыми суставами?

Строение позвоночника напоминает кабель высокого напряжения. Попробуйте повредить провода, сжав кабель в кулаке. Думаю, комментарии излишни. Если представить, что этот кабель проходит внутри бетонной трубы, как позвоночный канал, вопрос о повреждении кабеля даже не возникнет. Так устроен наш позвоночник.

Протрузия или грыжа — это уже разрушенный межпозвонковый диск (МПД). Диск высыхает (один из 24 амортизаторов позвоночника), потому что перестает получать питание из-за спазма мышц в этой зоне. Процесс нарушения целостности позвоночника называется дистрофическим: от дистрофия (dystrophia) — расстройство питания тканей, ведущее к их качественным и количественным изменениям.

С чем связаны изменения на МРТ при грыже позвоночника

Питание межпозвонковых дисков происходит опосредованно, через насосную функцию глубоких мышц, прилегающих к позвоночнику. Этот процесс называется диффузией (пассивной и активной).

Если человек ведет малоподвижный образ жизни, не поднимает тяжести и сидит долго, для питания межпозвонковых дисков достаточно пассивной диффузии. Я часто вижу снимки МРТ людей пожилого возраста без дистрофических и дегенеративных изменений позвоночника. Однако они обращаются ко мне с болями в спине, иногда довольно сильными. Обычно мышечная система таких пациентов практически не функционирует даже при незначительных нагрузках.

Людям с активным образом жизни необходима активная диффузия, то есть выполнение специальных упражнений для спины, например, подтягивание на турнике. На МРТ мы видим дегидратированные (обезвоженные) межпозвонковые диски, которые из-за нарушения питания разрушились, и их элементы высыпались в межпозвоночные отверстия.

Способна ли эта «труха» продавить костный канал? Вряд ли. Изменения контура позвоночного канала, часто видимые на МРТ, связаны с гиперфункцией или разрастанием соединительной ткани, происходящим по принципу отложения солей при подагре. Это следствие, которое принимается за причину.

Почему болит спина при грыже позвоночника?

Но откуда берется боль в спине, если кости и хрящи не болят, так как не имеют болевых рецепторов? И что, если на самом деле грыжа межпозвонкового диска не возникает?

Когда диск перестает получать смазку, он начинает механически стираться. Его нельзя вынуть и смазать отдельно, как подшипник в машине. Поэтому на МРТ видны осколки, собирающиеся под задней продольной связкой и «засоряющие» венозное сплетение, через которое диск получает питание. Это приводит к отеку окружающих мягких тканей и боли различной степени выраженности.

Если человек вовремя обращает на это внимание и, интуитивно, промассирует мышцы спины или выполнит упражнения на растяжение, он активирует микроциркуляцию мягких тканей позвоночника. Это предотвращает глубокое «засорение» венозного сплетения в зоне диска. Фагоциты, защитники организма, растворят и выведут из него остатки разрушенного диска.

Однако людям проще обратиться к врачу и услышать знакомый диагноз: «У вас грыжа позвоночника», чем осознать, что причина кроется в их образе жизни. Они также неправильно оценивают ситуацию, когда в болевой процесс вовлекаются не только области «грыжи», но и нижележащие (нога, стопа), а также вышележащие (шея, лопатки) участки, где мышцы напряжены даже в покое.

Грыжа межпозвонкового диска — это не пуля, которую нужно удалить хирургически. Это изменения, вызванные длительным бездействием глубоких мышц позвоночника.

Что же получается? В теоретических медицинских трудах, описывающих строение позвоночника, грыжа не рассматривается как основная причина болей в спине. В работах нейрохирургов, заинтересованных в операциях по удалению «грыж», боли объясняются их наличием. Кто прав? Думаю, тот, кто дает пациенту нужный результат.

На поясницу человека, даже без избыточного веса, всегда приходится большая нагрузка. Прямохождение — единственный способ передвижения. Острая боль в поясничном отделе позвоночника и проблемы с ее лечением часто связаны с патологией глубоких мышц спины, а также с грыжами и протрузиями дисков.

Когда возникает острая боль в спине, неясно, в чем причина. Боль может быть вызвана:

• остеохондрозом и его осложнениями (протрузиями и грыжами поясничного отдела);
• стенозом позвоночного канала;
• воспалением нервных корешков (радикулитом);
• спондилолистезом и сколиозом, когда позвонки соединены под аномальными углами;
• воспалительными состояниями (ревматоидный артрит, туберкулез, бруцеллёз).

Также причиной острой боли в пояснице может быть опухоль, расположенная паравертебрально, или метастазы в область позвоночника. Если известно, что причиной является грыжа, то как именно болит поясница?

Симптомы боли при грыжах

Существуют маркеры, или «особые флажки», указывающие на то, что боль связана с поражением опорно-двигательного аппарата и имеет дискогенный характер. К ним относятся следующие симптомы:

• Резкая и острая боль возникает во время или сразу после значительной физической нагрузки.
• Острая боль ощущается как электрический ток, внезапно простреливает в пояснице и может иррадиировать в ногу, вплоть до голеностопного сустава.
• Боль ограничивает подвижность в поясничном отделе позвоночника, и пациент принимает специфическую анталгическую позу, исключая малейшее движение и делая дыхание менее глубоким.
• Боль, связанная с поражением межпозвонковых дисков, имеет корешковый характер. Даже незначительное сотрясение поясницы приводит к резкому усилению боли, проявляющемуся в виде прострелов (люмбаго) при смехе, кашле, чихании или попытке изменить положение тела.
• Позже появляется постоянный, ноющий компонент, связанный с реакцией глубоких мышц на воспалительный очаг, вызванный грыжей.

Эти симптомы указывают на дискогенные осложнения остеохондроза — протрузию или грыжу в поясничном отделе позвоночника, где такие дефекты возникают чаще всего. Почему же возникает боль и каковы причины её развития?

Причины острой боли при грыже в поясничном отделе

Прежде всего, потерявший форму межпозвоночный диск не является источником боли. Диск может полностью разорваться, и его наружные фиброзные слои перестают удерживать внутреннее пульпозное ядро, которое находится под высоким давлением. В результате содержимое диска вываливается за его пределы, формируя грыжу. Однако сам диск, как и любая хрящевая ткань, не способен чувствовать боль, так как хрящи не иннервируются. Если бы они были иннервированы, нервы могли бы оказаться между дисками, что создало бы риск травмы. Кроме того, хрящи, обладая подвижностью, лишены кровеносных сосудов.

Источниками боли являются другие структуры:

• Первые — глубокие связки, которые постоянно контактируют с грыжевым выпячиванием.
• Вторые — нервные корешки, входящие в спинной мозг и выходящие из него на уровне каждого сегмента, обладающие чувствительными и двигательными функциями.

Сами нервные корешки не воспринимают боль, но интенсивное сдавливание протрузией или грыжей может вызвать асептическое воспаление. Это воспаление похоже на мозоль на пятке, образующуюся из-за постоянного натирания обувью. Механическое раздражение нервных корешков приводит к отеку, их сдавливают окружающие костные каналы и связки, что усиливает боль при каждом движении, особенно при интрафораминальных грыжах. Боль может носить стреляющий и резкий характер, а также иметь постоянный, ноющий компонент, обусловленный реакцией окружающих мышц.

Мышцы реагируют на боль сокращением. Если боль постоянна, мышца находится в состоянии спазма, что затрудняет кровообращение и вывод вредных веществ, таких как молочная кислота. При наличии раздражающего фактора, как протрузия или грыжа, мышца уплотняется и переходит в хронический спазм. Боль вызывает сокращение, а постоянное сокращение усиливает боль, образуя замкнутый круг.

Таким образом, в патогенезе острой боли в пояснице при протрузии или грыже можно выделить несколько компонентов: связки, отек корешков и реакцию мускулатуры, формирующую ноющую боль, которая сохраняется длительное время. Как можно справиться с этой комплексной и многогранной болью?

Первая помощь при болевом синдроме без лекарств

Рассмотрим принципы первой помощи при острой боли, которую можно оказать без медикаментов, а затем — лекарственные препараты, используемые в первые дни и часы после появления боли.

Внимание! В первые сутки, особенно в первые часы, категорически запрещено любое прогревание, включая грелки и физиотерапевтические приборы, создающие избыточное тепло. В этот период отёк нервных корешков и мышечной ткани нарастает. Попытка снять боль с помощью тепла лишь усилит приток крови в зону воспаления, увеличивая гиперемию. Лечение острой боли в пояснице теплом только усугубит состояние.

Вместо прогревания рекомендуется охлаждение. Если у пациента нет хронических воспалительных заболеваний почек или женских половых органов, можно несколько раз в день на короткое время (5-10 минут) прикладывать к пояснице пузырь со льдом или холодный предмет через плотную ткань. Это поможет уменьшить отёк и ослабить боль.

Следующий шаг — иммобилизация пациента с помощью полужесткого корсета. Он сохранит необходимое расстояние между поясничными позвонками и снизит риск возникновения острой боли.

Третий нелекарственный метод — использование домашних физиотерапевтических приборов, которые не греют, а отвлекают и раздражают. Это иппликаторы Ляпко и Кузнецова. Иголки и колючки, на которые ложится пациент, способствуют оттоку крови из зоны воспаления в подкожную клетчатку и глубокие слои кожи. Это уменьшает болевой синдром, и пациент, оставаясь неподвижным, испытывает меньше дискомфорта. Эти простые средства помогают облегчить состояние до применения лекарств.

Все остальные методы лечения острой боли в пояснице при обострении протрузии и грыжи связаны с использованием соответствующих лекарственных препаратов. Рассмотрим их подробнее.

Лекарства для купирования острой боли в спине

Это лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), применяемые при острой боли внутримышечно, миорелаксанты центрального действия, также вводимые инъекционно, и местные препараты: гели, кремы и мази.

В России наркотические анальгетики не используются для лечения остеохондроза. Эти препараты назначаются при онкологических заболеваниях, например, при метастазах в позвонки. Однако даже в таких случаях пациент может не получить гарантированную государством помощь. Если врач, видя сильную боль, попытается помочь пациенту, назначив, например, Дюрогезик в виде пластыря, его ждет не благодарность, а уголовная ответственность.

В крайних случаях, когда диагноз ясен и подтвержден МРТ, а болевой синдром связан с протрузией или грыжей, можно выполнить лечебную блокаду. Эта процедура проводится не на дому, а в стационаре или процедурном кабинете. Рассмотрим основные группы лекарственных препаратов, которые помогают снять боль в первые дни обострения протрузии или грыжи.

НПВС: снимаем боль и воспаление

Препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) являются основными средствами для лечения воспаления. Их действия включают снижение температуры, обезболивание и противовоспалительное воздействие. Жаропонижающий эффект нас не интересует, так как при протрузиях и грыжах температура тела не повышается, и препараты, такие как парацетамол (Панадол) или ибупрофен (Нурофен), не нужны.

Однако борьба с болью и воспалением важна. Наиболее выраженный обезболивающий эффект среди НПВС имеет кеторолак (Кетанов), который по силе действия близок к наркотическим анальгетикам. Противовоспалительное действие хорошо выражено у кетопрофена (Кетонал) и мелоксикама (Мовалис). Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) также обладает сильным противовоспалительным эффектом и может использоваться в виде разовых инъекций или короткими курсами до 3 дней.

Мы не будем углубляться в дозировки и схемы введения, так как это прерогатива лечащего врача. Однако препараты НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка или эрозивном гастрите. В таких случаях можно принимать НПВС совместно с блокаторами протонного насоса, такими как Нольпаза, Омепразол или Париет, которые защищают слизистую желудка от их негативного воздействия.

После 2-3 дней внутримышечных инъекций обычно переходят на таблетированные формы, которые принимают в течение нескольких дней. С первого дня также начинают втирание мазей, кремов и гелей с НПВС в область поясницы, таких как Фастум гель, Нурофен-гель или Долгит-крем.

Внимание! Согревающие мази с капсаицином, например, Капсикам или Финалгон, можно применять на второй-третий день, когда боли начинают утихать, а воспалительный отек рассасываться. В первый день рекомендуется использовать охлаждающие мази и гели, такие как Дип Рилиф (ибупрофен+ментол) или Бен-гей (метилсалицилат+ментол), или наносить на область поясницы охлаждающие эфирные масла, например, масло мяты перечной в соотношении 1/10 с базовым маслом.

Миорелаксанты: расслабление мышц

В отличие от средств, купирующих острую стреляющую боль, миорелаксанты предназначены для снятия постоянной ноющей боли, вызванной спазмом мышц. Они не облегчают первую стреляющую боль. Эти препараты, называемые миорелаксантами центрального действия, регулируют работу нейронов спинного мозга, не влияя непосредственно на мышцы. Они способствуют расслаблению мышц, что улучшает кровоток и способствует выведению продуктов обмена.

Наиболее известные препараты — Мидокалм (толперизон) и Сирдалуд (тизанидин). Мидокалм не вызывает сонливости, тогда как Сирдалуд лучше принимать на ночь.

При курсовом приеме миорелаксантов не рекомендуется управлять автомобилем или работать с движущимися механизмами, так как они могут увеличить время мышечной реакции. В первые дни заболевания миорелаксанты могут вводиться внутримышечно. Эти препараты не влияют на слизистую желудка и могут использоваться в рамках курсовой терапии. В результате хронический мышечный спазм, вызванный протрузией или грыжей, может уменьшиться или исчезнуть, что снижает постоянную боль в спине.

Витамины

Витамины группы B, или нейротропные витамины, согласно доказательной медицине, не влияют на продолжительность нетрудоспособности и не помогают в купировании болевого синдрома. Тем не менее, в России врачи часто используют их в профилактических целях. Нейротропные витамины включают B1, B6 и B12, которые участвуют в функционировании центральной и периферической нервной системы. При отеке нервных корешков их назначают для создания запаса витаминов.

Наиболее распространенным препаратом для внутримышечного введения является Мильгамма, содержащая все эти витамины и местный анестетик лидокаин, что делает укол безболезненным. После курса инъекций можно перейти на таблетированное средство Мильгамма композитум.

Физиотерапия, ЛФК и массаж

Все физиотерапевтические процедуры, связанные с теплом, грязелечением и бальнеологией, следует применять вне фазы обострения. В противном случае физиотерапия, лечебная физкультура и массаж не принесут пользы. Попытка провести массаж в первые дни острой боли в спине лишь усугубит состояние, так как мышцы находятся в спазме, и любое движение может вызвать сильные корешковые боли. Стандартные массажные приемы могут быть как расслабляющими, так и тонизирующими. Поэтому проводить расслабляющий массаж при острой боли нецелесообразно. Острая боль является противопоказанием для любого физиотерапевтического воздействия.

Как предотвратить появление боли?

Чтобы предотвратить появление боли, важно избежать грыжи. Для этого следуйте простым правилам:

• Правильно двигайтесь и работайте над осанкой, избегайте плоскостопия.
• Носите тяжести равномерно в рюкзаке на спине.
• При подъеме тяжестей держите груз симметрично, не нагружайте одно плечо или руку.
• Не наклоняйтесь и не поворачивайтесь с тяжелым грузом.
• Следите за массой тела, не допускайте ее превышения.
• Регулярно занимайтесь спортом: висите на турнике, плавайте, выполняйте лечебную гимнастику.
• После достижения определенного возраста проверяйте уровень кальция в крови и профилактируйте остеопороз.
• Зимой, особенно на гололеде, избегайте резких движений, чтобы снизить риск падений и травм, которые могут привести к протрузии и грыже.

Соблюдая эти рекомендации, вы сможете избежать сильной боли в спине. Если у вас уже есть протрузия или грыжа, которые регулярно беспокоят, лучшим решением будет современное малоинвазивное оперативное вмешательство.

В настоящее время такие операции успешно проводятся в Болгарии, Чехии и России. Это холодная плазменная и лазерная нуклеопластика, вапоризация, эндоскопическая микродискэктомия. Они помогают предотвратить появление грыжи из протрузии или устранить хрящевое выпячивание, освобождая нервные корешки, мышцы и связки от сжатия. Операция может значительно улучшить качество жизни.