Перкуссия — основной метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над сердцем возникает тупой звук, так как это мышечный орган. Сердце окружено легкими, что приводит к притупленному звуку, называемому относительной тупостью сердца, которая соответствует его истинным размерам.

Тупость, определяемая при перкуссии над участком сердца, не прикрытым легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, его конфигурацию и поперечный размер, затем — границы абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.

1. Положение больного — сидя или стоя, у тяжелых больных — лежа.
2. Применяется пальце-пальцевая перкуссия.
3. Сила удара при определении границ относительной тупости — тихая, абсолютной тупости — тишайшая.
4. Перкуссия проводится от ясного легочного звука до притупленного для относительной тупости и до тупого для абсолютной тупости.
5. Изменение перкуторного звука фиксируется по наружному краю пальца-плессиметра.
6. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. Сначала определяют правую границу, предварительно установив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница определяется в межреберье, где пальпируется верхушечный толчок. Если толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. Нормальная граница располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Для определения верхней границы перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями. Нормальная верхняя граница располагается на III ребре.

После определения границ относительной тупости измеряют поперечный размер сердца. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы (4-е межреберье) до передней срединной линии составляет 3-4 см, от левой (5-е межреберье) — 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

Смещение границ относительной тупости и изменение поперечных размеров имеют диагностическое значение.

Внесердечные причины:
1. Смещение вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип, метеоризм, асцит) — поперечный размер увеличивается.
2. Смещение вниз и уменьшение поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип, спланхноптоз) — вертикальное положение сердца.
3. Смещение при изменении положения тела: на левом боку на 3-4 см влево, на правом — на 1,5-2 см вправо.
4. При экссудате или газе в плевральной полости границы смещаются в сторону, противоположную поражению; при обтурационном ателектазе — в сторону поражения.

Сердечные причины:
1. Смещение вправо при расширении правого предсердия или желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия).
2. Смещение влево при дилатации и гипертрофии левого желудочка (гипертоническая болезнь, аортальные пороки).
3. Смещение вверх и влево при значительном расширении левого предсердия (митральный стеноз).
4. Смещение в обе стороны («бычье сердце») при миокардитах, дилатационной кардиомиопатии, экссудативном перикардите.

Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе.

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука. Нормально она расположена по левому краю грудины.

Левая граница определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают кнаружи от левой границы относительной тупости и перемещают кнутри до появления тупого звука. Нормально она расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.

Для определения верхней границы палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. Нормально она располагается на 4-м ребре.

Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. При глубоком выдохе и наклонах туловища вперед происходит смещение передних краев легких, увеличивая площадь абсолютной тупости сердца.

Изменения, такие как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс, приводят к увеличению абсолютной тупости за счет смещения границ в сторону поражения. При наличии жидкости или газа в плевральной полости границы смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение абсолютной тупости также может быть связано с гипертрофией и дилатацией правого желудочка.

Уменьшение абсолютной тупости в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам относятся эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка.

Сосудистый пучок формируется справа верхней полой веной и дугой аорты, слева — легочной артерией.

Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр размещают во втором межреберье справа по срединно-ключичной линии, параллельно ожидаемой тупости. Тихо перкутируя, его постепенно перемещают к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Аналогично проводят перкуссию слева. В норме поперечник сосудистого пучка составляет 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения или увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье справа указывает на расширение аорты, а влево — на расширение легочной артерии.

Конфигурация сердца.

После определения границ относительной тупости сердца (справа в 4 и 3 межреберьях, слева — в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье, соединяют полученные точки. Полученный контур отражает конфигурацию сердца, что важно для диагностики пороков.

Правый контур формируют: до III ребра — верхняя полая вена и восходящая аорта, в 3-4 межреберье — правое предсердие. Левый контур: II межреберье — сосудистый пучок (левая часть дуги аорты и легочный ствол); III межреберье — ушко левого предсердия, IV-V межреберье — левый желудочек. Угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, указывает на «талию» сердца, вершина угла — ушко левого предсердия.

В норме этот угол тупой. При заболеваниях сердца он может сглаживаться, что приводит к митральной конфигурации из-за увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии. Угол выражен при увеличении левого желудочка — аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Конфигурация сердца также зависит от телосложения, высоты диафрагмы и заболеваний легких и средостения. Полное представление о конфигурации, размерах и положении сердца можно получить с помощью рентгенографии и эхокардиографии.

Для определения границ относительной тупости сердца сначала устанавливают правую границу, затем левую и верхнюю.

Правую границу определяют по правой срединно-ключичной линии, устанавливая верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье. Поднимаясь до IV межреберья, палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают к сердцу по IV межреберному промежутку. Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного указывает на достижение границы относительной тупости сердца. Первое появление притупления указывает, что внутренний край пальца перешагнул границу. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку, она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье на 1-1,5 см за пределами правого края грудины.

Левую границу определяют, сначала находя верхушечный толчок. Если его не удается обнаружить, перкуссию проводят в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и наносят удары до появления притупления. Отметку ставят по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку. В норме левая граница образуется левым желудочком и находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, совпадая с верхушечным толчком.

Верхнюю границу определяют, располагая палец-плессиметр около левого края грудины параллельно ребрам. Перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца, обращенному к ясному звуку. Верхняя граница образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой — 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет размеры поперечника относительной тупости сердца.

Границы относительной тупости сердца могут изменяться под воздействием экстракардиальных и кардиальных факторов. Например, у лиц астенического телосложения сердце принимает более вертикальное положение, и границы относительной тупости уменьшаются. У гиперстеников, наоборот, сердце располагается горизонтально, и границы увеличиваются. При беременности, метеоризме и асците границы также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца связано с увеличением полостей и утолщением миокарда. Расширение сердца возможно в основном назад, вверх и в стороны, но перкуссия фиксирует лишь расширение вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что бывает при недостаточности трехстворчатого клапана и сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается вправо и вверх.

Смещение левой границы влево происходит при повышении артериального давления, например, при гипертонической болезни и аортальных пороках сердца. При аортальных пороках также наблюдается смещение вниз до VI или VII межреберья. Смещение левой границы влево и вверх происходит при недостаточности двухстворчатого клапана.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше до II. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные точки соединяют, выявляя конфигурацию сердца. Она может меняться в зависимости от патологии. При митральных пороках сердце приобретает «митральную конфигурацию» из-за увеличения левого предсердия и желудочка. При аортальных пороках сердце может принимать «аортальную конфигурацию» из-за изолированного расширения левого желудочка. При комбинированных пороках могут увеличиваться все отделы сердца. При резком смещении границ во все стороны сердце называют «бычьим».

Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. При перкуссии устанавливают границы относительной тупости, отражающие истинные размеры сердца, и границы абсолютной тупости, образуемые правым желудочком.

Перкуссию проводят в вертикальном положении больного, у тяжелобольных — в горизонтальном. Палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной тупости используют перкуссию средней силы, для абсолютной — тишайшую. Перкуторные удары наносят по концевой фаланге: первый удар — короткий и отрывистый, второй — припечатывающий. Отметка границ идет по краю пальца, обращенному к громкому звуку. Сначала определяют правую, затем верхнюю и левую границы относительной тупости, затем границы абсолютной тупости. После этого исследуют контуры сердца и измеряют ширину сосудистого пучка, длинник и поперечник сердца.

Нормальные границы относительной сердечной тупости: правая — в IV м/реберье на 1 см латеральнее правого края грудины, верхняя — на уровне нижнего края III р. по левой парастернальной линии, левая — на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/реберье.

Нормальные границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье по левому краю грудины, верхняя — на уровне нижнего края IV р. по левой парастернальной линии, левая — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье и в норме составляет 4-6 см.

Дуги правого контура сердца в норме: верхняя полая вена — по краю грудины до III р., правое предсердие в 3-4 межреберьях на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Углы правого контура сердца в норме: атриовазальный угол (между верхней полой веной и правым предсердием) и правый кардиодиафрагмальный (между правым предсердием и диафрагмой в 5 межреберье у грудины).

Дуги левого контура сердца в норме: I межреберье у края грудины — дуга аорты, II межреберье у края грудины — дуга легочной артерии, на уровне III р. за край грудины выступает дуга, образованная ушком левого предсердия, ниже — дуга левого желудочка.

«Талия» сердца — угол между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. Вершина угла соответствует ушку левого предсердия. При увеличении левого предсердия талия сердца сглаживается, а при увеличении левого желудочка — подчеркивается.

Левый кардиодиафрагмальный угол располагается под верхушкой левого желудочка.

Поперечник сердца — расстояние от правой границы относительной сердечной тупости до вертикальной линии, проведенной через левую границу относительной сердечной тупости (в норме 11-13 см).

Длинник сердца — расстояние от правого кардиодиафрагмального угла до верхушки левого желудочка (в норме 11-13 см).

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выявляются патологические конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация характеризуется увеличением левого желудочка (за счет гипертрофии или дилатации), увеличением длинника и поперечника сердца, подчеркнутой талией. Причины — аортальный стеноз и артериальная гипертония (перегрузка левого желудочка избыточным давлением), недостаточность аортального клапана (перегрузка левого желудочка избыточным объемом).

Митральная конфигурация I — талия сердца сглажена за счет гипертрофии левого предсердия, сосудистый пучок может быть расширен из-за «выбухания» легочной артерии, возможно смещение правой границы относительной тупости кнаружи из-за увеличения правых отделов сердца при декомпенсации порока с развитием легочной гипертензии. Причина — митральный стеноз, вызывающий перегрузку левого предсердия в диастолу желудочков.

Митральная конфигурация II — увеличено левое предсердие, смещена кнаружи 4 дуга левого контура за счет увеличения левого желудочка, сосудистый пучок может быть расширен из-за «выбухания» легочной артерии. Причина — недостаточность митрального клапана, вызывающая перегрузку левого предсердия и желудочка избыточным объемом из-за неполного смыкания митрального клапана в систолу.

«Трапециевидная» конфигурация — сердце имеет форму трапеции, талия сердца, атриовазальный угол и кардиодиафрагмальные углы «исчезают». Причина — гидроперикард.

«Шаровидная» конфигурация — контур сердца напоминает форму шара. Причина — дефект межжелудочковой перегородки, приводящий к сбросу крови из левого в правый желудочек.

«Капельная» конфигурация — левая и правая границы сердечной тупости смещены кнутри, площадь сердечной тупости уменьшается, сердце приобретает «капельную» форму (так называемое «лаэннековское» сердце). Причина — эмфизема легких.

«Сor bovinum» («бычье» сердце) — площадь сердечной тупости значительно увеличена за счет гипертрофии и/или дилатации основных отделов сердца. Основная причина — миокардиопатия, далеко зашедшие формы сердечной недостаточности.

Размеры сердца индивидуальны. Обычно сравнивают размер сердца с величиной кулака человека (длина 10-15 см, поперечный размер — 9-11 см, переднезадний размер — 6-8 см). Толщина стенки правого предсердия меньше, чем левого (2-3 мм против 9-11 мм), правого желудочка (4-6 мм). Масса сердца взрослого человека составляет 0,4-0,5% от массы тела, в среднем 250-350 г. Объем сердца колеблется от 250 до 350 мл.

Камеры сердца.

Сердце человека состоит из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков. Каждая камера отделяется перегородками. Продольная перегородка не имеет отверстий, правая половина не сообщается с левой. Поперечная перегородка делит сердце на предсердия и желудочки и содержит предсердно-желудочковые отверстия с клапанами. Клапан между левым предсердием и желудочком — двустворчатый (митральный), между правым предсердием и желудочком — трехстворчатый. Клапаны открываются в сторону желудочков и пропускают кровь только в этом направлении. Легочный ствол и аорта имеют полулунные клапаны, состоящие из трех заслонок.

Стенка сердца.

Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего — эндокарда, среднего — миокарда и наружного — перикарда.

1) Эндокард выстилает полости сердца, плотно сращен с мышечным слоем, покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Состоит из соединительной ткани, гладкомышечных клеток и эндотелия. Эндокард образует предсердно-желудочковые клапаны, клапаны аорты и легочного ствола.

2) Миокард — сократительный аппарат сердца, образован поперечно-полосатой сердечной мышечной тканью. В отличие от скелетной мышцы, в сердечной ткани имеются перемычки, объединяющие волокна в единую систему. Мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами. Эти кольца служат опорой для мышц и клапанного аппарата. Мышечная оболочка предсердий состоит из двух слоев, а желудочков — из трех.

3) Эпикард — часть фиброзно-серозной оболочки, охватывающей сердце. Серозный перикард состоит из внутренней висцеральной и наружной париетальной пластинок. Между ними находится перикардиальная полость с небольшим количеством серозной жидкости, уменьшающей трение при сердечных сокращениях. Перикард изолирует сердце от окружающих органов и предохраняет его от чрезмерного растяжения.