Боль в спине (дорсалгия) считается неспецифической (скелетно-мышечной), если не выявлены компрессия спинномозгового корешка, нерва или спинного мозга, а также отсутствуют специфические причины, такие как переломы позвонков, опухоли, инфекции, спондилоартрит и другие заболевания. К факторам риска дорсалгии относятся тяжелый физический труд, частые наклоны, подъем тяжестей и сидячий образ жизни.

Существуют национальные и международные рекомендации по лечению пациентов с острой поясничной болью, основанные на множестве рандомизированных исследований. Все они согласны по основным направлениям ведения пациентов. Важно отметить, что «острая» и «выраженная» боль не являются синонимами: «острая» обозначает временные рамки — до 4 недель, тогда как подострая — от 4 до 12 недель, а хроническая — более 12 недель.

Международные рекомендации в основном касаются люмбалгии (боли в нижней части спины), которая наиболее распространена в клинической практике. Однако врачебная тактика остается схожей при цервикалгии и торакалгии, поэтому рекомендации по люмбалгии применимы и к другим болевым синдромам.

Согласно рекомендациям, при дорсалгии важно исключить специфическую боль в спине, основываясь на анализе жалоб, истории болезни и кратком соматическом и неврологическом обследовании (см. «красные флажки»). У 90-99% пациентов с острой болью в спине не обнаруживаются специфические причины, и выявляется скелетно-мышечная боль (СМБ).

СМБ связана с физической нагрузкой и повреждением мягкотканевых элементов опорно-двигательного аппарата. Она характеризуется четкой локализацией и связью с движением определенной анатомической структуры. Важно отделить СМБ от боли, связанной с онкологическими и инфекционными заболеваниями, а также от боли, возникающей при дисфункции ноцицептивной системы (например, фибромиалгия), где отсутствует прямая связь с движением.

Пациентам следует сообщить о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. В настоящее время не рекомендуется проводить инструментальные обследования (МРТ, КТ) при острой дорсалгии без признаков серьезного заболевания («красные флажки»). Также не рекомендуется проводить электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) при неспецифической боли в спине.

Важно информировать пациентов о вероятности благоприятного прогноза при острой (неспецифической) боли в спине, включая вероятность улучшения через месяц после начала лечения. Ранняя нейровизуализация и другие диагностические тесты обычно не помогают установить причину болевого синдрома и не улучшают результаты терапии, а также ведут к дополнительным расходам.

Необходимо учитывать неблагоприятные психосоциальные факторы и эмоциональный стресс, так как они являются более значимыми предикторами прогноза болевого синдрома, чем результаты физического обследования или данные МРТ. Оценка психосоциальных факторов помогает выявить пациентов с медленным восстановлением и подобрать более эффективные реабилитационные программы. К таким факторам относятся: высокая тревожность, депрессия, пассивные копинг-стратегии, неудовлетворенность работой и повышение уровня инвалидности.

Для купирования боли при острой и подострой дорсалгии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в терапевтических дозах и на короткий срок (при значительном снижении боли рекомендуется прекращение приема НПВП через 10-14 дней). НПВП эффективнее плацебо как при острой, так и при хронической неспецифической боли в спине. Миорелаксанты следует применять только при наличии болезненного гипертонуса мышц. При острой дорсалгии не доказана эффективность физиотерапии, рефлексотерапии, массажа и мануальной терапии, которые часто назначаются и увеличивают стоимость лечения.

Существуют три схемы применения НПВП при дорсалгии: инъекции, инъекции + таблетки и таблетки. В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества какой-либо из схем; в/м введение не снижает риск осложнений со стороны ЖКТ, но увеличивает риск побочных эффектов инъекций. Необходимо учитывать индивидуальные предпочтения пациентов, так как некоторые испытывают трудности с проглатыванием таблеток, а другие боятся уколов.

Запомните:

1. Максимальный эффект НПВП достигается при регулярном использовании в средних и высоких дозах. Эффективность НПВП следует оценивать через 7-14 дней от начала приема.
2. Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата зависит от клинической ситуации. Пероральный прием является наиболее целесообразным. Инъекционные формы НПВП показаны для кратковременного лечения очень интенсивной острой СМБ.
3. Локальные формы НПВП могут использоваться как дополнительное или самостоятельное обезболивающее средство при слабой или умеренной СМБ.
4. Все НПВП демонстрируют одинаковую эффективность при достаточном времени наблюдения; выбор конкретного препарата должен основываться на класс-специфических осложнениях, прежде всего со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Принципы рационального выбора НПВП: если пациент из-за боли вынужден лежать, постельный режим не должен превышать 2 дней, так как более длительный покой ухудшает течение заболевания. Полезно объяснить пациенту, что кратковременный постельный режим может помочь при интенсивной боли, но не является методом лечения. При острой неспецифической дорсалгии нецелесообразно ношение фиксационных поясов и использование средств для опоры при передвижении.

В некоторых случаях лечебная гимнастика может быть полезна, но следует избегать упражнений, которые могут усилить боль. Раннее начало физических упражнений снижает вероятность хронического течения боли. Рекомендуется постепенно увеличивать продолжительность пеших прогулок, которые по эффективности не уступают лечебной гимнастике.

Небольшое summary + несколько дополнений

Существует множество причин болей в пояснице. Чаще всего боль является неспецифической и связана с перегрузкой или воспалением в области межпозвонковых (фасеточных) суставов, растяжением связок крестцово-подвздошного сустава или спазмом мышц. В большинстве случаев не требуется специфического обследования, такого как МРТ или КТ. Согласно отечественным рекомендациям, рентген следует делать только при сохранении болей более месяца или при постоянных рецидивах. Также важно учитывать, что боли в пояснице могут быть вызваны артрозом тазобедренного сустава, что может изменить биомеханику нижней конечности и таза, вторично перегружая поясницу. В этом случае лечение поясницы будет неэффективным.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от понимания патогенеза болевого синдрома, в основе которого всегда лежит воспалительный компонент. Масштабные плацебо-контролируемые исследования подтвердили эффективность нестероидных противовоспалительных средств как «золотого стандарта» лечения острых болевых синдромов. Рекомендуется назначать препарат на 3–4 недели в зависимости от интенсивности и длительности боли, но курс должен составлять не менее 2 недель. Это необходимо для более быстрого достижения обезболивающего эффекта и купирования воспалительного процесса, требующего длительного лечения. Обычно в первые 3-7 дней назначают несколько большую дозу для достижения обезболивающего и противовоспалительного эффекта, затем дозу снижают для поддержания противовоспалительного действия.

Консервативное лечение неспецифической болевой синдрома разнообразно. Медикаментозная терапия включает трициклические антидепрессанты (уровень доказательности В), миорелаксанты (уровень доказательности В), НПВП (уровень доказательности В) и парацетамол (уровень доказательности В). Из немедикаментозных методов эффективны лечебная физкультура (уровень доказательности В), мануальная терапия (уровень доказательности В) и психотерапия на этапе реабилитации после устранения органической причины (уровень доказательности В).

Не рекомендуется ограничивать повседневную двигательную активность и использовать корсеты, так как это может увеличить сроки болевого синдрома.

Итого про лечение

1. Не занимайтесь самолечением. Врачи общей практики, ортопеды-травматологи и неврологи должны уметь осмотреть пациента с болью в спине и назначить лечение.
2. Стандартная терапия включает противовоспалительные и обезболивающие средства, а также миорелаксанты при выраженном спазме мышц. Однако при нестабильности их применение может быть нецелесообразным.
3. При сильном болевом синдроме могут использоваться гормональные препараты, даже без сдавления нервов. Небольшое количество капельниц не принесет вреда, но длительного приема следует избегать и не применять их самостоятельно.
4. Витамины группы В и сосудистые препараты не входят в отечественные стандарты лечения и не имеют доказательной базы при болях в спине.
5. Применение корсетов и ограничение повседневной активности обычно нецелесообразны. Не стоит заниматься спортом или выполнять тяжелую работу с болями в спине.
6. Наилучшей стратегией профилактики является изменение образа жизни: снижение веса, коррекция сопутствующих заболеваний, разумные физические нагрузки. На этапе от «болит не так остро» до «не болит, хочу профилактики» правильным выбором будет лечебная физкультура под контролем квалифицированного реабилитолога или врача ЛФК.
7. Применимость физиотерапии оставляю на усмотрение врачей. В литературе я встречал два доказанных метода в США — фонофорез с гидрокортизоном и ударно-волновую терапию.

Как обладатель второго сертификата мануального терапевта, я могу поделиться мыслями о мануальной терапии при болях в спине. Это набор манипуляций, которые могут быть эффективны, но не всегда. Мануальная терапия хорошо дополняет такие специальности, как травматология, ортопедия, неврология и спортивная медицина.

Во-первых, я считаю, что мануальная терапия не должна быть отдельной специальностью, особенно когда ее можно получить по единственному сертификату после института. У нас нет отдельных специалистов по инъекциям, капельницам или назначению ортезов, поэтому неправильно, что мануальная терапия имеет отдельный сертификат.

Во-вторых, согласно рекомендациям, мануальная терапия по эффективности не уступает, но и не превосходит другие методы лечения, включая лекарственную терапию и лечебную физкультуру. Из моего опыта, мануальная терапия не дает долгосрочного эффекта. Долгосрочные результаты обеспечивают только изменение образа жизни и физическая активность. Мануальная терапия может помочь некоторым, но не всем, и не имеет профилактического действия. Исключение — если вы регулярно занимаетесь с врачом ЛФК, который комбинирует мануальную терапию с лечебной физкультурой, тогда эффект может быть заметным.

Также стоит отметить, что психологический статус может быть связан с появлением и наличием болей в спине. Нервно-мышечные болезни могут проявляться только болями в спине, и такие пациенты часто страдают годами с кратковременным эффектом от различных методов лечения.

Если боль локализована только в спине, не стоит спешить на МРТ — скорее всего, это не требуется, и врачу будет достаточно рентгена.

Список литературы можно найти в небольшом обзоре, опубликованном в научном журнале под моим авторством (журнал «Нервно-мышечные болезни», входит в перечень ВАК и базу данных Scopus).

Ссылка на исходную статью в журнале.