ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА КАК НАЧАЛЬНОГО ЭТАПА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

П. Дж. Таджибаев, Е. В. Фролова

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия

Бессимптомная дисфункция миокарда — это доклиническая стадия сердечной недостаточности, которая не проявляется клиническими симптомами, но характеризуется изменениями систолической или диастолической функции, выявляемыми при эхокардиографии. Распространенность этой формы дисфункции недостаточно изучена. По данным зарубежных исследований, бессимптомная дисфункция миокарда левого желудочка встречается с такой же частотой, как и сердечная недостаточность. Рекомендации Европейского кардиологического общества подчеркивают, что современные методы лечения сердечной недостаточности направлены на предотвращение перехода бессимптомной дисфункции миокарда в клиническую стадию сердечной недостаточности. Изучение особенностей проявления и причин дисфункции миокарда у пожилых людей является актуальной задачей.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, систолическая дисфункция миокарда, диастолическая дисфункция миокарда, пожилые лица.

Сердечная недостаточность (СН) — это синдром, возникающий в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и хронической гиперактивации нейрогормональных систем. Основные проявления включают одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, ограничение физической активности и задержку жидкости в организме. Распространенность СН варьирует от 1,5% до 12%. В России за последние пять лет зарегистрировано 8,1 млн человек с явными признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 млн имеют терминальные функциональные классы заболевания.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества 2008 года, диагноз СН устанавливается на основании симптомов и признаков. Типичные симптомы включают одышку, утомляемость, слабость и отеки. Признаки — тахикардия, хрипы в легких, повышенное венозное давление и другие. Необходимы также объективные данные о структурных или функциональных изменениях в сердце, такие как кардиомегалия и изменения на эхокардиограмме.

Для диагностики СН используются Фремингемские критерии, которые включают как большие, так и малые критерии. Для подтверждения диагноза требуется один большой или два малых критерия, связанные с сердечным заболеванием.

Сложность диагностики СН часто связана с необходимостью дополнительных методов исследования, таких как измерение центрального венозного давления и эхокардиография. Отсутствие возможности дополнительного обследования может задерживать правильную диагностику, особенно в условиях общей практики.

Существуют различные критерии для диагностики СН, такие как Гетеборгские и Бостонские критерии. Однако не все авторы согласны с классификацией, поскольку пациенты с высоким риском развития СН могут быть отнесены к группе с бессимптомной дисфункцией миокарда. Тем не менее, все признают наличие доклинической стадии СН.

Систолическая дисфункция миокарда левого желудочка характеризуется снижением сократительной способности миокарда без клинических проявлений. Основным показателем функции левого желудочка является фракция выброса (ФВ), которая ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции. Для диагностики систолической дисфункции необходимо провести эхокардиографическое исследование.

Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка характеризуется нормальной или незначительно нарушенной систолической функцией (ФВ более 50%) и признаками нарушения расслабления или увеличения жесткости стенок. Основные причины диастолической дисфункции у пожилых пациентов включают артериальную гипертензию и сахарный диабет II типа.

Старение популяции в развитых странах приводит к увеличению числа пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Раннее выявление дисфункции миокарда у пожилых людей способствует своевременному началу лечения и снижению количества госпитализаций. Эхокардиографический скрининг может улучшить диагностику СН и повысить качество жизни пожилых пациентов.

1. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement // Am Heart J. — 1991. — Vol. 121, № 4. — Р. 1244-1263.
2. Агеев Ф. Т. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике // Сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 5, № 1. С. 4-7.
3. Dickstein K. и др. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 // Eur. Heart J. — 2008. — Vol. 29, № 19. — P. 2388-2442.
4. Nielsen O. W. и др. Cross sectional study estimating prevalence of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in community patients at risk // Heart. — 2001. — Vol. 86. — P. 172-178.
5. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult // Circulation. — 2005. — Vol. 112, № 12. — P. 154-235.
6. Mosterd А. и др. Clinical epidemiology of heart failure // Heart. — 2007. — Vol. 93, № 9. — P. 1137-1146.
7. McDonagh T. A. и др. Symptomatic and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in an urban population // Lancet. — 1997. — Vol. 350, № 9081. — P. 829-833.
8. Redfield M. M. и др. Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community // JAMA. — 2003. — Vol. 289, № 2. — P. 194-202.
9. Hellermann J. P. и др. Incidence of heart failure after myocardial infarction // Am. J. Epidemiol. — 2003. — Vol. 157, № 12. — P. 1101-1107.
10. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 1-58.

Авторы:
Таджибаев Пулод Джахонгирович, очный аспирант кафедры семейной медицины СПбМАПО.
Фролова Елена Владимировна, д. м. н., профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО.
Адрес для контакта: [email protected]

Дисфункция левого желудочка

Диастолическая дисфункция

Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца проявляется нарушением способности миокарда расслабляться для полноценного заполнения кровью. Фракция выброса при этом остается в норме или чуть выше (50% и более). Чистая диастолическая дисфункция встречается менее чем в 20% случаев. Выделяют три типа диастолической дисфункции: нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный тип. Первые два типа могут не вызывать симптомов, тогда как рестриктивный тип соответствует тяжелой степени хронической сердечной недостаточности с выраженными симптомами.

Причины

• Ишемическая болезнь сердца.
• Постинфарктный кардиосклероз с ремоделированием миокарда.
• Гипертрофическая кардиомиопатия — увеличение массы желудочков из-за утолщения стенок.
• Артериальная гипертония.
• Стеноз аортального клапана.
• Фибринозный перикардит — воспаление наружной оболочки сердца.
• Рестриктивные поражения миокарда (эндомиокардиальная болезнь Леффлера и эндомиокардиальный фиброз Дэвиса) — уплотнение мышечной и внутренней оболочек сердца, ограничивающее расслабление (диастолу).

Признаки

Бессимптомное течение наблюдается в 45% случаев диастолической дисфункции.

Клинические проявления возникают из-за повышения давления в левом предсердии. Это происходит, когда кровь не может в достаточном объеме поступать в левый желудочек, который находится в постоянном напряжении. Кровь застаивается в легочных артериях, что приводит к следующим симптомам:

1. Одышка, сначала незначительная при ходьбе или подъеме по лестнице, затем выраженная в покое.
2. Сухой надсадный кашель, усиливающийся в положении лежа и ночью.
3. Ощущение перебоев в работе сердца и боли в груди, часто сопровождающиеся нарушениями сердечного ритма, в частности мерцательной аритмией.
4. Утомляемость и невозможность выполнять ранее привычные физические нагрузки.

Систолическая дисфункция

Систолическая дисфункция левого желудочка проявляется снижением сократимости сердечной мышцы и уменьшением объема крови, выбрасываемого в аорту. Этот тип дисфункции наблюдается примерно у 45% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в остальных случаях функция сократимости миокарда остается нормальной. Основной критерий — фракция выброса левого желудочка менее 45% по данным УЗИ сердца.

Причины систолической дисфункции включают:

• Острый инфаркт миокарда (у 78% пациентов с инфарктом дисфункция левого желудочка развивается в первые сутки),
• Дилатационная кардиомиопатия — расширение полостей сердца из-за воспалительных, гормональных или обменных нарушений,
• Миокардит вирусной или бактериальной этиологии,
• Недостаточность митрального клапана (приобретенный порок сердца),
• Гипертоническая болезнь на поздних стадиях.

Симптомы

Пациент может как отмечать наличие характерных симптомов, так и не испытывать их вовсе. В последнем случае речь идет о бессимптомной дисфункции.

Симптомы систолической дисфункции возникают из-за снижения выброса крови в аорту, что приводит к уменьшению кровотока в органах и мышцах. Наиболее характерные признаки:

1. Бледность, синеватый оттенок и похолодание кожи, отеки нижних конечностей.
2. Быстрая утомляемость, беспричинная мышечная слабость.
3. Изменения психоэмоционального состояния из-за недостатка кровотока в головном мозге: бессонница, раздражительность, нарушения памяти и др.
4. Нарушения функции почек, изменения в анализах крови и мочи, повышение артериального давления из-за активации почечных механизмов гипертонии, отеки на лице.

Дисфункция правого желудочка

Причины

Причинами дисфункции правого желудочка остаются перечисленные заболевания. Кроме того, изолированную правожелудочковую недостаточность могут вызывать заболевания бронхолегочной системы, такие как тяжелая бронхиальная астма и эмфизема, а также врожденные пороки сердца и пороки трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

Симптомы

Для нарушения функции правого желудочка характерны симптомы, связанные с застоем крови в органах большого круга кровообращения (печень, кожа, мышцы, почки, головной мозг):

• Выраженный цианоз кожи носа, губ, ногтевых фаланг, кончиков ушей, а в тяжелых случаях — всего лица, рук и ног.
• Отеки нижних конечностей, возникающие вечером и исчезающие утром; в тяжелых случаях — отеки всего тела (анасарка).
• Нарушения функции печени, вплоть до кардиального цирроза на поздних стадиях, что проявляется увеличением печени, болезненностью в правом подреберье, увеличением живота, желтушностью кожи и склер, а также изменениями в анализах крови.

Диастолическая дисфункция обоих желудочков сердца играет ключевую роль в развитии хронической сердечной недостаточности. Нарушения систолы и диастолы являются звеньями одного процесса.

Какое обследование необходимо?

Если у пациента появились симптомы, указывающие на нарушение функции миокарда желудочков, ему следует обратиться к кардиологу или терапевту. Врач проведет осмотр и назначит дополнительные методы обследования:

1. Рутинные методы – анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови для оценки уровня гемоглобина и работы внутренних органов (печени, почек).
2. Определение в крови – уровень калия, натрия и натрий-уретического пептида.
3. Исследование крови на гормоны – определение уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников при подозрении на избыток гормонов, оказывающих токсическое влияние на сердце.
4. ЭКГ – обязательный метод, позволяющий выявить гипертрофию миокарда, признаки артериальной гипертонии и ишемии.
5. Модификации ЭКГ – тредмил-тест и велоэргометрия, которые регистрируют ЭКГ после физической нагрузки, помогают оценить изменения кровоснабжения миокарда и толерантность к нагрузке при одышке.
6. Эхокардиография – второе обязательное исследование, «золотой стандарт» диагностики дисфункции желудочков, позволяет оценить фракцию выброса (норма – более 50%), размеры желудочков, визуализировать пороки сердца и кардиомиопатию. Для диагностики нарушения функции правого желудочка измеряется его конечный диастолический объем (норма – 15–20 мм; при дисфункции значительно увеличивается).
7. Рентгенография грудной клетки – вспомогательный метод при гипертрофии миокарда, позволяет определить степень расширения сердца и оценить легочный рисунок при систолической или диастолической дисфункции.
8. Коронарография – введение рентгеноконтрастного вещества в коронарные артерии для оценки их проходимости, что важно при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда.
9. МРТ сердца – не рутинный метод, но иногда назначается в сложных диагностических случаях из-за своей высокой информативности по сравнению с УЗИ.

Когда начинать лечение?

Пациент и врач должны понимать, что даже бессимптомная дисфункция миокарда требует назначения медикаментов. Простые правила приема хотя бы одной таблетки в день помогают предотвратить появление симптомов и продлить жизнь при развитии тяжелой хронической сердечной недостаточности. На стадии выраженных симптомов одной таблетки недостаточно для улучшения самочувствия, но правильно подобранная комбинация препаратов может замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни.

На ранней бессимптомной стадии дисфункции обязательно назначаются ингибиторы АПФ или, при их непереносимости, антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II). Эти препараты защищают органы, наиболее уязвимые к высокому кровяному давлению, такие как почки, мозг, сердце, сосуды и сетчатка глаз. Ежедневный прием назначенного врачом препарата снижает риск осложнений в этих органах. Кроме того, ингибиторы АПФ предотвращают дальнейшее ремоделирование миокарда и замедляют развитие хронической сердечной недостаточности. К препаратам относятся эналаприл, периндоприл, лизиноприл, квадриприл, а из АРА II — лозартан, валсартан и другие. Также назначается лечение основного заболевания, вызвавшего нарушение функции желудочков.

На стадии выраженных симптомов, таких как частая одышка, ночные приступы удушья и отеки конечностей, назначаются все основные группы препаратов:

• Диуретики (верошпирон, диувер, гидрохлортиазид, индапамид, лазикс, фуросемид, торасемид) — устраняют застой крови в органах и легких.
• Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и др.) — уменьшают частоту сердечных сокращений и расслабляют периферические сосуды, снижая нагрузку на сердце.
• Ингибиторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил) — действуют аналогично бета-блокаторам.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон) — увеличивают силу сердечных сокращений.
• Комбинации препаратов (нолипрел — периндоприл и индапамид, амозартан — амлодипин и лозартан, лориста — лозартан и гидрохлортиазид и др.).
• Нитроглицерин под язык и в таблетках (моночинкве, пектрол) — при стенокардии.
• Аспирин (тромбоАсс, аспирин кардио) — для предотвращения тромбообразования в сосудах.
• Статины — для нормализации уровня холестерина в крови при атеросклерозе и ишемической болезни сердца.

Какой образ жизни следует соблюдать пациенту с дисфункцией желудочков?

В первую очередь, необходимо соблюдать диету. Ограничьте потребление поваренной соли до 1 грамма в сутки и контролируйте количество выпитой жидкости — не более 1.5 литров в день. Это поможет снизить нагрузку на кровеносную систему. Питание должно быть рациональным, с частотой 4–6 раз в сутки. Исключите жирные, жареные, острые и соленые продукты. Увеличьте потребление овощей, фруктов, кисломолочных, крупяных и зерновых продуктов.

Второй пункт немедикаментозного лечения — коррекция образа жизни. Откажитесь от вредных привычек, соблюдайте режим труда и отдыха, уделяйте достаточно времени ночному сну.

Третий пункт — достаточная физическая активность. Физические нагрузки должны соответствовать возможностям организма. Достаточно совершать вечерние прогулки или время от времени выбираться на природу, например, за грибами или на рыбалку. Такой отдых приносит позитивные эмоции и способствует нормальной работе нейрогуморальных структур, регулирующих деятельность сердца. Однако в период декомпенсации или ухудшения состояния заболевания все нагрузки следует исключить на срок, определяемый врачом.

В чем опасность патологии?

Если пациент с установленным диагнозом игнорирует рекомендации врача и не принимает назначенные препараты, это приводит к прогрессированию дисфункции миокарда и развитию симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). Прогрессирование у разных пациентов происходит по-разному: у одних медленно, в течение десятилетий, у других — быстро, в течение первого года после постановки диагноза. Это и создает опасность дисфункции — в развитии выраженной ХСН.

Также могут возникнуть осложнения, особенно при тяжелой дисфункции с фракцией выброса менее 30%. К ним относятся острая сердечная недостаточность (включая левожелудочковую, приводящую к отеку легких), тромбоэмболия легочной артерии и фатальные нарушения ритма, такие как фибрилляция желудочков.

Прогноз

При отсутствии лечения и значительной дисфункции, сопровождающейся тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН), прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания без терапии неизменно приводит к летальному исходу.

Если пациент соблюдает рекомендации врача и принимает лекарства, прогноз становится благоприятным. Современные препараты не только облегчают тяжелые симптомы, но и продлевают жизнь.

Рекомендации читателям СосудИнфо предоставляют профессиональные медики с высшим образованием и опытом работы в данной области.

На ваш вопрос в форме ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт.

Вы можете поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Систолическая дисфункция

Сердечная недостаточность чаще всего возникает из-за нарушения сократимости левого желудочка, то есть систолической дисфункции. Это приводит к увеличению конечно-систолического и конечно-диастолического объемов, а также к повышению конечно-диастолического давления (КДД), в то время как ударный объем снижается. В результате наблюдаются симптомы, связанные со снижением сердечного выброса, такие как слабость.

Повышенное КДД в левом желудочке передается на легочные вены, что вызывает выход жидкости в межклеточное пространство и приводит к симптомам застоя в легких.

Наиболее распространенной причиной систолической дисфункции является гибель кардиомиоцитов при инфаркте миокарда. Реже встречаются идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, миокардиты и алкогольное поражение сердца.

Диастолическая дисфункция

У 30-50% пациентов с сердечной недостаточностью сохраняется сократимость левого желудочка, но наблюдается диастолическая дисфункция. В норме наполнение левого желудочка в раннюю диастолу значительно превышает наполнение в систолу предсердий. При снижении податливости левого желудочка это соотношение нарушается, что приводит к повышенному конечному диастолическому давлению и застою в легких.

Классическим примером диастолической дисфункции является гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертонии, особенно часто встречающаяся у пожилых женщин. Нарушение наполнения левого желудочка связано с увеличением его массы, кардиосклерозом и субэндокардиальной ишемией.

Другими причинами диастолической дисфункции могут быть ишемия, инфильтрация миокарда (например, при амилоидозе) и констриктивный перикардит.

Сочетание систолической и диастолической дисфункций

При ишемической болезни сердца (ИБС), которая является основной причиной сердечной недостаточности, часто наблюдаются систолическая и диастолическая дисфункции. Систолическая дисфункция возникает из-за перенесенных инфарктов миокарда и снижения сократимости на фоне ишемии. Диастолическая дисфункция связана с постинфарктным кардиосклерозом и снижением податливости левого желудочка, вызванным ишемией.

Проф. Д. Нобель

«Систолическая и диастолическая дисфункция, примеры» – статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация:

• Что такое сократимость миокарда
• Гипертрофия левого желудочка сердца
• Вся информация по этому вопросу

Источник: www.primamunc.ru