Рассмотрим один клинический случай — история пациентки:

Мне 38 лет. Два года назад без видимой причины у меня начали появляться язвы во рту. Я перестал нормально есть и пить, так как пережевывание пищи вызывает сильную боль, и похудел на 6-7 килограммов. Кроме того, у меня значительно ухудшилось зрение.

Глаза постоянно слезятся и болят, особенно при дневном свете. Я посетил почти всех врачей в нашей районной поликлинике, но диагноз так и остается загадкой. Может быть, ваши специалисты смогут помочь мне разобраться с моей болезнью и предложить лечение?

Скорее всего, у вас болезнь Бехчета (ББ) — редкое аутоиммунное заболевание, относящееся к группе системных васкулитов с 2012 года. Обычно оно проявляется в возрасте 20-40 лет и чаще встречается у мужчин: они болеют в 3-5 раз чаще женщин.

Причины развития болезни Бехчета

На вопрос: «От чего возникает болезнь?» до сих пор нет точного ответа. Обсуждаются наследственная предрасположенность и аутоиммунные механизмы, при которых иммунная система, вместо защиты, начинает атаковать собственные ткани и органы.

Большинство больных являются носителями специфического гена — HLA B51. Среди факторов, способствующих развитию болезни, выделяют переохлаждение, стрессы, частые синуситы и тонзиллиты, злоупотребление алкоголем и бесконтрольный прием лекарств.

Симптомы болезни Бехчета

• Поражение слизистой половых органов. На головке полового члена, влагалище и мошонке появляются болезненные афты, которые могут преобразовываться в язвы.

• Поражение кожи. Наблюдаются папулы, фолликулиты, узловатая эритема и сыпь, а также подногтевые абсцессы.

• Поражение глаз. Развивается через несколько недель после появления язв во рту. Проявляется иритом, иридоциклитом, передним и задним увеитом, кератитом, конъюнктивитом, атрофией зрительного нерва и вторичной глаукомой. Поражения глаз могут привести к слепоте.

• Поражение суставов. Развиваются артриты крупных суставов (лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных), рецидивирующие синовииты и сакроилеиты.

• Поражение нервной системы. Развивается менингоэнцефалит (головная боль, рвота, лихорадка, ригидность мышц затылка и другие симптомы), преходящая патология черепно-мозговых нервов, повышение внутричерепного давления и отек диска зрительного нерва. Наблюдаются гемипарезы и тетраплегии.

• Поражение сосудов. Развивается кожный васкулит, тромбофлебит поверхностных или глубоких вен, чаще в области ног. Реже встречается синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Возможны аневризмы локтевой, подколенной и бедренной артерий, а также аорты. Тромбоз артерий может привести к гангрене.

• Поражение органов пищеварения. Наблюдаются понос, рвота, тошнота, симптомы проктита и язвенные поражения вокруг ануса.

• Поражение сердца. Развиваются миокардиты, перикардиты и эндокардиты с формированием пороков.

• Поражение легочной ткани. Проявляется кровохарканьем и плевритами.

Симптомы болезни Бехчета у мужчин

У мужчин заболевание протекает тяжелее, чем у женщин. Язвы и эрозии поражают слизистую желудочно-кишечного тракта. Пациенты жалуются на боли в животе и наличие крови в кале, которая также обнаруживается в промывных водах желудка. Стул может быть недостаточно оформленным, возможны запоры. Периодически наблюдается повышение температуры тела.

Другой формой болезни является полинейропатия центральной нервной системы. Она проявляется зрительными и слуховыми галлюцинациями, ухудшением памяти и речи, а также судорожными припадками. Возможно развитие синдрома менингита (симптомы Брудзинского и Кернига).

Клиника заболевания Бехчета у женщин

Болезнь Бехчета у женщин протекает легче. На коже появляются сыпь в виде эритемы и папул с серозно-гнойным содержимым. Пациентки испытывают зуд и мышечные боли. Сыпь постепенно пигментируется, образует корочки, возможен некроз участков кожи. Поражение суставов сопровождается сильными болями и сыпью.

Суставы поражаются симметрично. Поражение глаз наблюдается как у мужчин, так и у женщин. Это приводит к нарушению зрения, воспалению сосудов сетчатки и атрофии зрительных нервов, что может привести к слепоте. Офтальмологические проявления болезни Бехчета считаются наиболее опасными.

У женщин и мужчин также поражается слизистая оболочка половых органов, что приводит к образованию генитальных язв. Поражение кровеносных сосудов проявляется тромбофлебитом вен и тромбоэмболией.

«Тромбы чаще повреждают аорту, сосуды конечностей, сердца, почек, портальную вену».

Симптомы болезни Бехчета у детей

• Начало болезни может быть острым или постепенным.
• Лихорадка
• Стоматит
• Двухсторонний увеит
• Узловатая эритема
• Язвы на коже, переходящие в глубокие рубцы
• Моноартрит, олигоартрит, синовит
• Язвенный колит по типу болезни Крона
• Менингоэнцефалит

Болезнь Адамантиадиса-Бехчета проявляется воспалением вен и артерий, чаще всего поражая сосуды половых органов, сетчатки, кожи и ротовой полости. Чаще болеют мужчины, иногда — дети. Заболевание распространено в Японии и странах Ближнего Востока.

Диагностика болезни Бехчета

Для диагностики болезни Бехтерева достаточно наличия любых двух из трех ключевых симптомов: язвы слизистых оболочек рта, язвы половых органов и поражение глаз. При наличии сомнений дополнительно проводят тесты на патергию и носительство гена HLA B51.

Тест на патергию выполняется просто: стерильной тонкой иглой делают неглубокий укол в области предплечья. Через 24-48 часов оценивают место укола. Если на месте введения иглы образовался гнойник или воспалительный бугорок высотой более 2 мм, тест считается положительным.

Лечение болезни Бехчета

Лечение болезни Бехчета (ББ) зависит от вовлеченных органов и тканей, а также от индивидуальных особенностей пациента. Обычно ББ имеет рецидивирующий характер: острые периоды могут длиться до месяца и повторяться 3-4 раза в год.

Продолжительность лечения определяет лечащий врач. При тяжелых формах, возникающих из-за частых рецидивов и осложнений, применяются гормональные препараты, такие как преднизолон и метипред.

Также используются современные биологические препараты, например, адалимумаб (40 мг каждые две недели) и инфликсимаб (300-500 мг каждые 4-8 недель). В ближайшее время ожидается регистрация нового препарата для лечения ББ — апремиласт.

В тяжелых случаях, когда поражены ЖКТ, суставы, глаза или нервная система, назначают циклофосфамид в дозировках, рекомендованных врачом. Для заживления язв и ран на коже применяются гормональные мази, такие как адвантан и дермовейт. Несмотря на опасения пациентов по поводу атрофии кожи, при рекомендуемых дозировках они безопасны и эффективно снимают воспаление, зуд и отек. Мази наносятся на пораженные участки 1 раз в день тонким слоем.

Курс лечения для взрослых не должен превышать 1-2 месяцев. Рекомендуется избегать курения, солнечных лучей, бань и саун в период активного воспаления, а также не принимать иммуномодуляторы, которые могут стимулировать уже активную иммунную систему.

В Москве есть несколько клиник, где лечат болезнь Бехчета. Записаться на прием можно по указанным ссылкам для клиник в Москве и Израиле.

Лечение требует терпения: оно может занять много времени, но при соблюдении рекомендаций болезнь может отступить на годы.

Рекомендуем посмотреть видео о болезни Бехчета в программе факультета наук.

Илья Смитиенко, врач-ревматолог, доцент, кандидат медицинских наук

Источник: www.medicynanaroda.ru

Афты в ротовой полости

Первое и универсальное проявление ББ — рецидивирующие афтозные язвы, возникающие не менее трех раз в год. Афты могут быть одиночными или множественными, болезненными, с закругленными или заостренными эритематозными краями, напоминающими отверстия, как будто «выдавленные дыроколом». Они покрыты серо-белым или желтоватым фибрином (некротическая ткань). Язвы чаще локализуются в передних отделах ротовой полости: на слизистой щек, губах, деснах и языке. Задняя локализация афт встречается реже — это миндалины, мягкое и твердое небо, язычок и задняя стенка глотки.

Мелкие афты — чаще всего наблюдаются от 1 до 5 штук, размером до 1 см, поверхностные, средней болезненности, заживают без рубцов в течение 4-14 дней.

Большие афты — встречаются реже, имеют размер более 1 см, глубокие и очень болезненные, могут влиять на повседневную активность пациента, заживают за 2-6 недель, оставляя рубцы.

Герпетиформные афты — самые редкие, рецидивируют в виде мелких многочисленных «зерен», болезненные, размером 2-3 мм.

Язвы гениталий

Язвы локализуются у мужчин на мошонке и половом члене, у женщин — на больших и малых половых губах, вульве, влагалище и шейке матки. Обострения часто происходят перед менструацией.

Язвы напоминают афт, но возникают реже — 2-3 раза в год. Они чаще болезненные, реже — асимптомные. В большинстве случаев остаются белые или пигментированные рубцы. Перианальные язвы могут встречаться у обоих полов, они крупные и глубокие.

У мужчин язвы гениталий могут сопровождаться эпидидимитом, что может привести к бесплодию. Из-за разнообразия клинических проявлений пациенты могут долго наблюдаться у врачей других специальностей, что часто приводит к поздней диагностике болезни Бехтерева.

Кожные повреждения

Узловатая эритема у женщин (более чем у 2/3 случаев) локализуется на передней поверхности ног, лодыжках, лице, руках и ягодицах. Она проявляется в виде возвышающихся красных узелков с подкожной индурацией. Узлы могут изъязвляться, но заживают на 10-14 день без рубцевания, оставляя гиперпигментацию.

Другим признаком является рецидивирующий псевдофолликулит, пустулезная и акнеподобная сыпь (чаще на спине у мужчин, в отсутствие ГК-терапии), тромбофлебит, буллезный или некротизирующий васкулит, пальпируемая пурпура и гангренозоподобная пиодермия.

Поражение глаз

Высокий риск развития увеита наблюдается у молодых мужчин, тогда как у пожилых женщин он ниже.

Поражение обычно двустороннее, часто проявляется панувеитом с рецидивами воспалительных атак.

Задний увеит имеет плохой прогноз для зрения. Он может сопровождаться периартериитом, перифлебитом, окклюзивным васкулитом сетчатки, ретинитом и поражением стекловидного тела с геморрагиями, невритом зрительного нерва, перипапиллярным отеком и редко хориоидитом. Эти симптомы могут привести к потере зрения при запоздалом и неадекватном лечении.

Передний увеит имеет лучший прогноз для зрения и включает ирит, иридоциклит, гипопион, склерит, эписклерит, кератит и редко конъюнктивит. Симптомы увеита включают ощущение «тумана перед глазами», боль в области глазницы, фотофобию, слезотечение и перикорнеальную гиперемию.

Вторичные осложнения

Осложнения увеита включают:

• отек и дегенерацию макулы,
• катаракту,
• задние синехии,
• периферические передние синехии,
• вторичную глаукому,
• деформацию радужки и/или её атрофию,
• атрофию сетчатки или зрительного нерва,
• частичную окклюзию вен сетчатки,
• ирит или неоваскуляризацию,
• отслойку сетчатки,
• паралич экстраокулярных мышц.

Тест патергии

Методика заключается в следующем: в области предплечья в четырех точках делают укол стерильной иглой. Через 24-48 часов на месте укола появляется папула или пустула диаметром до 2 мм, которая исчезает через 3-4 дня. Этот феномен является результатом неспецифической гиперреактивности. Положительный тест имеет диагностическое значение, но его отсутствие не опровергает диагноз ББ.

Источник: agapovmd.ru

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2018

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация ревматологов России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь Бехчета (ББ) — хронический системный васкулит, характеризующийся:

• рецидивирующими язвами слизистых оболочек
• поражением центральной нервной системы
• вовлечением других органов.

1.2 Этиология и патогенез

Болезнь Бехчета — это Th-1-опосредованное воспалительное заболевание, связанное с дисбалансом врожденного иммунитета и активацией Т-хелперов 1-го типа (Th-1). Оно характеризуется повышением уровня Th-1 цитокинов, таких как ИФН-γ, ИЛ-2, ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-13 и ИЛ-15.

Для развития болезни необходимо сочетание генетической предрасположенности и факторов окружающей среды, включая:

• инфекции
• нарушения микробиома ротовой полости и ЖКТ
• стресс
• загрязнение окружающей среды.

Доказательства генетической предрасположенности к болезни Бехчета включают:

• географическое распространение заболевания
• семейную агрегацию
• положительную корреляцию с I классом HLA (HLA B5101)
• полиморфизм генов, контролирующих иммунный ответ.

1.3 Эпидемиология

Заболевание в странах вдоль исторического Великого Шелкового пути.

Распространенность на 100 тысяч:

• Турция — 80-600 (преимущественно мужчины)
• Иран и Ирак — 70 (преимущественно мужчины)
• Корея — 35
• Китай — 14
• Япония — 11.9 (преимущественно женщины)
• Россия — 10 (уроженцы Северного Кавказа)
• Европа — 3.3 (преимущественно женщины)

Дебют заболевания происходит в возрасте от 20 до 39 лет.

Прогноз:

• В большинстве случаев благоприятный.
• У 25% пациентов с поражением глаз без адекватной терапии наблюдается значительное снижение остроты зрения.
• Смертность составляет 9%, обычно из-за поражения центральной нервной системы и крупных сосудов.

Факторы риска тяжелого течения:

• Дебют до 25 лет.
• Мужской пол.

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

Специальной классификации не существует.

Классификационные критерии болезни Бехчета (ББ) (ISGBD):

Рецидивирующие язвы в ротовой полости:

• Малые или большие афты, герпетиформные язвы.
• Рецидивируют не реже 3 раз в год.

Для диагноза болезни Бехчета необходимо наличие двух дополнительных признаков:

• Передний или задний увеит, клетки в стекловидном теле (по данным щелевой лампы).
• Васкулит сетчатки (при осмотре).

Поражение кожи:

• Узловатая эритема (обнаруженная врачом или по словам пациента).
• Псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания.
• Акнеподобная сыпь (в постпубертатном периоде без применения глюкокортикоидов).

Положительный тест на патергию.

Малые критерии заболевания:

• Поражение ЖКТ: язвы в илеоцекальном отделе кишечника.
• Орхоэпидидимит.
• Артрит без деформаций и анкилозов.

Клинические варианты болезни Бехчета:

1. Полный тип: 4 больших признака.
2. Неполный тип:
* 3 больших признака.
* 2 больших и 2 малых признака.
* Типичные глазные симптомы с 1 большим или 2 малыми признаками.

3. Вероятный тип:
* 2 больших признака.
* 1 большой и 2 малых признака.

Классификация неврологических расстройств при болезни Бехчета (ICR):

Поражение центральной нервной системы:

Паренхиматозное:

• Мультифокальное или диффузное.
• Поражение ствола мозга.
• Поражение спинного мозга.
• Поражение мозжечка.
• Асимптоматическое (немое) поражение.
• Невропатия зрительного нерва.

Непаренхиматозное:

• Тромбоз венозных синусов головного мозга: внутричерепная гипертензия.
• Аневризмы артерий мозга.
• Аневризмы или расслоение экстракраниальных артерий.
• Острый менингеальный синдром.

Поражение периферической нервной системы (связь с ББ не установлена):

• Периферическая невропатия или множественные мононевриты.
• Миопатия или миозит.

Смешанное паренхиматозное и непаренхиматозное поражение.

Достоверное неврологическое расстройство при наличии 3 критериев:

1. Пациент соответствует международным критериям ББ (ISGBD).
2. Неврологические синдромы вызваны ББ и подтверждаются:
* Нейровизуализацией.
* Исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ).

3. Нет других причин для неврологических проявлений, кроме ББ.

Вероятное неврологическое расстройство при наличии 1 критерия и отсутствии других причин:

1. Неврологический синдром характерен для достоверного неврологического поражения, сочетается с системными проявлениями ББ, но пациент не соответствует международным критериям ББ.
2. Нехарактерный неврологический синдром в контексте международных критериев ББ (ISGBD).

Оценка общей активности ББ по индексу BDCAF, предложенному ISBD.

Определение тяжести ББ по классификации Zouboulis Ch. et al.

Низкая степень тяжести:

• Афты слизистой рта.
• Язвы гениталий.
• Типичные кожные повреждения (узловатая эритема, папулопустулезные высыпания, фолликулит, лейкоцитокластический васкулит).
• Артралгии.
• Рецидивирующие головные боли.
• Эпидидимит.
• Незначительные симптомы со стороны ЖКТ (хроническая диарея, рецидивирующие боли).
• Боли в грудной клетке плеврального характера.
• Поверхностные венозные тромбозы.

Средняя степень тяжести:

• Артрит.
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
• Передний увеит.
• Желудочно-кишечные кровотечения.

Тяжелая форма:

• Задний увеит, панувеит, васкулит сетчатки.
• Тромбоз артерий или аневризмы.
• Тромбоз крупных вен (нижняя полая вена, печеночная вена).
• Неврологические проявления (гемипарез, психоэмоциональные расстройства и др.).
• Перфорация кишечника.

2. Диагностика болезни Бехчета

2.1.Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Афтозный стоматит при болезни Бехчета:

• Афты одиночные или множественные, с серо-белым или желтоватым налетом, болезненные.
• Афты могут быть малые, большие и герпетиформные.
• Чаще расположены на слизистой передних отделов ротовой полости.
• Заживают от нескольких дней до недель.
• Рецидивируют не менее 3 раз в год.

При рецидивирующем афтозном стоматите необходимо провести дифференциальную диагностику:

• Целиакия
• Болезнь Крона
• Неспецифический язвенный колит
• Железодефицитная анемия
• Дефицит витамина В12
• ВИЧ/СПИД
• Системная красная волчанка (СКВ)

Язвы на слизистых половых органов, в промежности и перианальной области при болезни Бехчета:

• Обычно болезненные, крупные, заживают с образованием рубцов.
• Могут находиться на мошонке, половом члене, половых губах, вульве, влагалище и шейке матки.
• Рецидивируют реже, чем во рту, до 2-3 раз в год.
• Наличие только язв гениталий недостаточно для диагностики болезни Бехчета.

Для диагностики болезни Бехчета необходимо выявить:

Рецидивирующий афтозный стоматит и язвы гениталий у пациентов с:

• узловатой эритемой,
• папулопустулезными и акнеподобными высыпаниями,
• подкожным тромбофлебитом,
• буллезным или некротизирующим васкулитом кожи,
• пальпируемой пурпурой,
• гангренозноподобной пиодермией.

При рецидивирующем афтозном стоматите с язвами на половых органах или типичном поражении кожи необходимо выявить жалобы на:

• снижение остроты зрения,
• ощущение «тумана»,
• «плавающие точки» перед глазами,
• боль в глазах,
• покраснение глаз,
• светобоязнь,
• слезотечение.

При рецидивирующем увеите (переднем, заднем или генерализованном) выявляют жалобы на:

• Рецидивирующий афтозный стоматит,
• Язвы половых органов,
• Типичные кожные высыпания.

Тест патергии проводят у всех пациентов с сочетанием:

• Рецидивирующего афтозного стоматита,
• Язв на половых органах,
• Рецидивирующего увеита или типичных поражений кожи.

Тест патергии:

• Укол стерильной иглой в 4 точки предплечья.
• Положительный результат – появление папулы или пустулы до 2 мм через 24-48 часов, исчезающей через 3-4 дня.
• Отрицательный тест не исключает наличие болезни Бехчета.

При стоматите, увеите, поражениях кожи или глазных симптомах необходимо выявить:

• боли в животе,
• диарею,
• патологические примеси в кале (кровь, слизь),
• рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы,
• неинфекционный менингоэнцефалит и/или тромбоз синусов головного мозга.

Характерные признаки болезни Бехчета:

• Повторные случаи заболевания в семье (семейная агрегация).
• Рецидивирующие эпизоды афтозного стоматита (часто с детства).
• Внезапные ухудшения зрения или «туман» перед глазами.
• Обращения к урологу с отеком мошонки.
• Расстройства стула (диарея с кровью).
• Эпизоды тромбофлебита, преимущественно вен нижних конечностей (чаще у мужчин).
• Церебральные симптомы.

2.1.1. Диагностика неврологических проявлений болезни Бехчета

Жалобы:

• упорная головная боль
• тошнота
• головокружение
• неустойчивость при ходьбе
• двоение в глазах
• поперхивание
• нарушение речи
• снижение слуха
• нарушение чувствительности
• онемение
• недержание мочи и кала
• судороги
• потеря сознания
• снижение памяти и концентрации внимания.

При паренхиматозном поражении ЦНС необходимо исключить:

• рассеянный склероз
• системную красную волчанку
• острое нарушение мозгового кровообращения
• инфекционный менингоэнцефаломиелит
• опухоль ЦНС
• неврологические осложнения терапии ББ (циклоспорином А, ГИБП).

При непаренхиматозном поражении ЦНС исключить последствия:

• синуситов
• генерализованной инфекции
• черепно-мозговой травмы
• наследственных тромбофилий
• позднего токсикоза беременности и др.

Неврологические расстройства при болезни Бехчета дифференцируют с помощью:

• клинических характеристик
• параклинических неврологических тестов
• теста патергии.

2.2. Лабораторная диагностика болезни Бехчета

2.2.1. Лабораторное обследование для постановки диагноза

Специфических лабораторных маркеров для диагностики ББ не существует.

Однократное определение HLA B5 (51) антигена:

• Позитивен у 40-80% пациентов.
• Характерен для представителей Северного Кавказа и Средиземноморья.
• Не коррелирует с клиническими проявлениями и тяжестью ББ.
• Не является диагностическим критерием.

Исследование СМЖ:

• Паренхиматозное поражение: плеоцитоз (нейтрофильный или лимфоцитарный, не похожий на бактериальный менингит), и/или повышение уровня белка, и/или ИЛ-6.
• Непаренхиматозное поражение: только повышение давления СМЖ.

2.2.2. Лабораторное обследование для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения

Цель лабораторного обследования:

• Уточнить противопоказания для терапии.
• Выявить потенциальные факторы риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Исследования:

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• БАК (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, холестерин).
• СРБ — 50% не соответствует клинической активности.
• Маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ.
• Тест на беременность для фертильных женщин.
• Диаскин-тест перед ГИБП.

В процессе иммуносупрессивной терапии и ГИБП:

• 1 раз в 3 месяца — общий анализ крови, общий анализ мочи, БАК (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, холестерин), диаскин-тест.
• При ремиссии — каждые 6 месяцев.

Инструментальная диагностика

МРТ с контрастным усилением и магнитно-резонансная венография (МРВ) при поражении ЦНС.

Типичные МРТ-признаки острого/подострого паренхиматозного поражения:

• Гипо- или изоинтенсивные очаги на Т1ВИ.
• Усиление очагов при введении гадолиния.
• Гиперинтенсивные очаги на Т2ВИ и FLAIR.
• Снижение коэффициента диффузии в очагах на диффузионных изображениях.

Типичные МРТ-признаки хронического паренхиматозного поражения:

• Очаговые изменения частично регрессируют и не накапливают контраст.
• Участки атрофии (глиоза) на месте очагов.

Типичная локализация очаговых изменений при паренхиматозном поражении ЦНС:

• Ствол мозга (мост, средний мозг, базальные ядра и ДЭС).
• Преимущественно субкортикально в полушариях большого мозга.

Типичные МРВ-признаки непаренхиматозного поражения:

• Отсутствие кровотока в венозных синусах (тромбоз).
• Увеличение объема боковых желудочков (ВЧГ).

При подозрении на поражение периферических нервов или зрительного нерва:

Нейрофизиологические тесты (электронейромиография, исследование зрительных вызванных потенциалов).

Биопсия нервной ткани:

• При исчерпании диагностических возможностей.
• Не рекомендуется как часть диагностического процесса.

При подозрении на тромбоз:

• Периферических сосудов — дуплексное ангиосканирование.
• Аневризму сосудов легких или брюшной полости — мультиспиральная КТ или МРТ с контрастным усилением.

При поражении ЖКТ:

• ЭГДС/колоноскопия.
• КТ/МРТ брюшной полости с контрастированием кишечника.

Рентгенография ОГК при первичном обращении и ежегодно на фоне иммуносупрессивной терапии и/или ГИБП.

Рентгеновская денситометрия при системных ГК более 3 месяцев.

2.4 Дифференциальная диагностика:

• Герпетическая инфекция
• ВИЧ
• Пузырчатка
• Кератодермия
• Синдром Свита
• Реактивный артрит
• Болезнь Крона
• Неспецифический язвенный колит (НЯК)
• Саркоидоз
• Узловатая эритема
• Гематологические заболевания
• Рассеянный склероз
• Инфекционный менингоэнцефаломиелит

2.5. Иная диагностика

Консультации:

• офтальмолога с биомикроскопией и офтальмоскопией при подозрении на поражение глаз;
• невролога при подозрении на поражение центральной нервной системы;
• гастроэнтеролога при подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта;
• ангиохирурга при подозрении на аневризму;
• фтизиатра при назначении противотуберкулезной терапии и подозрении на туберкулез.

3. Лечение болезни Бехчета

Лечение ревматологом, в исключительных случаях — ВОП с консультативной поддержкой ревматолога.

Цель:

• Достижение стойкой клинической ремиссии.
• Альтернатива — стойко низкая активность болезни.

Общие принципы терапии:

• Мультидисциплинарный подход.
• Персонификация.
• Более агрессивная терапия при тяжелом прогнозе.
• У многих пациентов проявления болезни могут уменьшаться со временем.

3.1. Рекомендации по лечению ББ в зависимости от преобладающих клинических синдромов

Кожно-слизистые проявления

Топические ГК при язвах слизистой рта и гениталий.

Колхицин 0,5-1 мг/сут при рецидивирующем афтозном стоматите.

При резистентности (на выбор):

• Азатиоприн (АЗА) 1-2,5 мг/кг/сут
• Интерферон-α (ИФН-α) 3-6 млн МЕ 3 раза в неделю
• Ингибиторы ФНО-α (и-ФНО-α)
• Апремиласт
• Талидомид (не зарегистрирован в РФ)

Дополнительно при папулопустулезных и/или акнеподобных высыпаниях — местные и/или системные средства от acne vulgaris.

Совместно с дерматологом и сосудистым хирургом лечат язвы голеней, связанные с хронической венозной недостаточностью и/или окклюзией артерий нижних конечностей.

Поражение глаз

Лечение совместно с офтальмологом.

При воспалении задних сегментов глаз, первичном или рецидивирующем остром увеите, угрожающем потере зрения:

• высокие дозы ГК (преднизолон (ПРЕД) 0,5-1 мг/кг/сут или метилпреднизолон (метилПРЕД))

в сочетании с одним из препаратов:

• АЗА 1-2,5 мг/кг/сут
• циклоспорин-А (ЦсА) 3-5 мг/кг/сут в 2 приема
• ИФН-α 3-6 млн МЕ 3 раза в неделю до уменьшения симптомов с переходом на поддерживающую терапию
• иФНО-α (инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), этанерцепт (ЭТЦ)).

«Переключение» между иФНО-α возможно при первичной/вторичной неэффективности или нежелательных реакциях.

Интравитреально ГК при одностороннем обострении увеита дополнительно к системной терапии.

ЦсА и АЗА могут снижать концентрацию ЦсА в крови.

При переднем изолированном увеите с плохим прогнозом (молодые мужчины, ранний дебют) назначают иммуносупрессанты.

Острый венозный тромбоз

ГК (ПРЕД 0,5-1 мг/кг/сут или метилПРЕД 2 месяца с медленным снижением до поддерживающей дозы (ПРЕД 5-10 мг/сут) на 5-6 месяцев.

Иммуносупрессанты (на выбор):

• АЗА 2-2,5 мг/кг/сут
• циклофосфамид (ЦФ) 500-1000 мг раз в месяц на 6-12 месяцев (препарат резерва при тромбозе крупных вен)
• ЦсА 3-5 мг/кг/сут в 2 приема.

Назначение антикоагулянтов дополнительно:

• существенно не влияет на результаты лечения и частоту рецидивов,
• может снизить риск развития посттромбофлебитического синдрома.

Рефрактерные венозные тромбозы

иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ) без или в сочетании с антикоагулянтами.

Поражение артерий

Лечение артериальных аневризм (аорты, легочных артерий, периферических артерий):

• высокие дозы ГК (пульс-терапия метилПРЕД 1000 мг 3 дня, затем 1 мг/кг/сут в течение 2 месяцев, снижение до поддерживающей 5-10 мг/сут по ПРЕД на 5-6 месяцев)
• ЦФ (1000 мг ежемесячно в/в/кап на 1 год, каждые 2 месяца на 2-й год, затем переход на АЗА 2,5 мг/кг/сут)
• иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ) в рефрактерных случаях
• эмболизация пораженной артерии (предпочтительно иссечение аневризмы) при высоком риске кровотечений
• хирургическое лечение и/или стентирование при угрозе жизни, целесообразно сочетать с иммуносупрессивной терапией.

Поражение ЖКТ

Срочная консультация хирурга:

• перфорация,
• кишечная непроходимость,
• желудочно-кишечное кровотечение.

При остром поражении ЖКТ:

• ГК (ПРЕД/ метилПРЕД 0,5-1 мг/кг/сут)
• иммуносупрессивные (АЗА 2-2,5 мг/кг/сут) — при тяжелом поражении
• производные 5-аминосалициловой кислоты (месалазин 2-4 г/сут, сульфасалазин (СУЛЬФ) 2-3 г/сут) — при легком и умеренном поражении
• иФНО-α (ИНФ, АДА) и/или талидомид — при рефрактерных/тяжелых случаях.

При оперативном лечении не рекомендуется отменять иммуносупрессивную терапию из-за положительного влияния на снижение риска послеоперационных осложнений и рецидивов.

Неврологические проявления

Острое/подострое паренхиматозное:

высокие дозы ГК, преимущественно метилПРЕД 1000 мг в/в/кап 3-10 дней с переходом на высокие пероральные дозы (1 мг/кг/сут) на месяц, с медленным снижением (5 мг/2 недели) до поддерживающих доз (5-10 мг/сут по ПРЕД); иммуносупрессивные при значительном поражении ЦНС, неблагоприятных факторах (поражение ствола мозга или миелопатия, частые обострения, раннее прогрессирование и плеоцитоз в СМЖ):

• препарат 1-й линии АЗА 2-2,5 мг/кг/сут;
• альтернатива — микофенолата мофетил 1000 мг дважды в день, метотрексат 5-15 мг/нед., хлорамбуцил 0,1 мг/кг/сут., ЦФ 600 мг/м² в/в/кап 1, 2, 4, 6, 8 день, затем каждые 2 месяца на протяжении 12 месяцев.

ГИБП, включая иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ), ИЛ-6 (тоцилизумаб) или ИФН-α при непереносимости/неэффективности 1-й линии, частых обострениях или агрессивных проявлениях; избегать ЦсА у пациентов с анамнезом неврологических расстройств, так как это связано с неврологическими осложнениями.

При остром/подостром тромбозе венозных синусов:

• впервые возникшем — высокие дозы ГК без иммуносупрессантов;
• повторном, при недостаточной эффективности ГК, сочетании с паренхиматозным неврологическим поражением — иммуносупрессивные по схемам при паренхиматозном неврологическом поражении;
• для ускорения регресса возможны антикоагулянты кратковременно (3-6 месяцев).

Поражение суставов

При остром артрите препарат 1-й линии — колхицин 0,5-1 мг/сут.

Острый моноартрит можно купировать внутрисуставным ГК.

При рекуррентном или хроническом артрите:

• низкие дозы ГК (ПРЕД/ метилПРЕД 5-10 мг/сут)
• АЗА 1-2,5 мг/сут
• ИФН-α 3-6 млн МЕ 3 раза в неделю или иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ).

Режимы иФНО-α при ББ:

• ИНФ 5 мг/кг в/в/кап на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель; продолжение нецелесообразно при отсутствии эффекта в течение 6 недель
• АДА 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно
• ЭТЦ 50 мг 1 раз в неделю подкожно

Ингибитор ФДЭ4 АПР при ББ:

• 30 мг дважды в день (утром и вечером) после начального титрования дозы;
• обычно назначается при противопоказаниях к ГИБП;
• раннее назначение при коморбидных заболеваниях.

ГИБП

• после адекватной и эффективной противовирусной терапии — как и всем остальным,
• без лечения — только на фоне или после завершения противовирусной терапии;

вирусоносители гепатита В:

• носителям HBsAg необходимо определение уровня ДНК вируса гепатита В,
• превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 месяцев,
• при анти-HBс без HBsAg и ДНК вируса гепатита В возможно наблюдение,
• при наличии ДНК вируса гепатита B лечение ГИБП на фоне противовирусной терапии,
• применение инфликсимаба нежелательно.

4. Реабилитация после болезни Бехчета

5. Профилактика болезни Бехчета

Первичная профилактика ББ не разработана.

Рекомендуется:

• избегать факторов, провоцирующих обострение (инфекции, стресс, травмы и др.),
• отказаться от курения,
• соблюдать гигиену полости рта.

Скрининг следует проводить у лиц с рецидивирующим афтозным стоматитом и риском развития ББ.

Диспансерное наблюдение пациентов с ББ включает:

• регулярные консультации ревматолога и других специалистов (офтальмолог, невролог, дерматолог, гастроэнтеролог и др.) для контроля эффективности и переносимости препаратов, коррекции терапии;
• индивидуально установленные сроки диспансерных визитов;
• первый амбулаторный визит после обострения ББ через 1-3 месяца; при низкой активности и хорошей переносимости лечения последующие визиты раз в 6-12 месяцев.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Сведения о влиянии беременности на ББ противоречивы.
• Риск осложнений беременности и родов выше у женщин с ББ и тромбозами в анамнезе.
• Зафиксированы случаи обострения ББ в третьем триместре у женщин с болезненными язвами гениталий.
• В некоторых исследованиях не обнаружено влияния ББ на исход гестации и наоборот.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Высокая активность ББ с полиорганным поражением и/или резистентностью к терапии;
• Нетипичное течение ББ;
• Тяжелые сопутствующие заболевания;
• Необходимость подбора и/или коррекции дозы ГК и иммуносупрессантов;
• Необходимость терапии высокими дозами ГК (пульс-терапия) и иммуносупрессантов;
• Решение вопроса о назначении или замене ГИБП;
• Необходимость комплексного лечения и реабилитации у пациентов со снижением остроты зрения и/или затруднениями в передвижении;
• Развитие тяжелых осложнений ББ и/или лекарственной терапии.

Скачать сокращенную версию КР при лечении Болезни Бехчета (ББ)

Болезнь Бехчета

Что такое Болезнь Бехчета (ББ)?

Это системный васкулит, поражающий сосуды любого типа и калибра.

Причина болезни Бехтерева (ББ) неизвестна, но наиболее обсуждаемая гипотеза — генетическая предрасположенность. В пользу этой гипотезы говорят географическая распространенность, семейная агрегация и ассоциация с антигеном HLA-B51.

Болезнь чаще диагностируется у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Специфических лабораторных маркеров для ББ нет, рекомендуется исследование на HLA-B51.

Симптомы

Диагноз устанавливается на основе клинической симптоматики:

• рецидивирующий афтозный стоматит;
• язвы на половых органах;
• патология глаз (задний увеит, васкулит сетчатки);
• кожные проявления (узловатая эритема, псевдофолликулит, акнеподобная сыпь);
• положительный тест патергии (высыпания на коже через 24-48 часов после укола стерильной иглой);
• органные поражения: сосудов, ЦНС и ЖКТ.

Диагностика

Применяются современные клинические методы оценки проявлений болезни. Диагноз устанавливается на основе общепринятых критериев, а также индексов активности и тяжести заболевания.

Лечение

Применяются стандартные методы лечения, основанные на международных и отечественных клинических рекомендациях. Они включают комплексное использование иммуносупрессивных и сосудистых препаратов, зарегистрированных в России, а также инновационную терапию, разрешенную специальной комиссией и этическим комитетом.

Опыт института в лечении данной патологии

В 1958 году был организован Институт Ревматизма, где открылось отделение «пограничных форм». С этого времени началось изучение системной склеродермии (ССД) и системной красной волчанки (СКВ). В 1981 году из этого отделения были созданы две лаборатории: системных ревматологических заболеваний и лаборатория микроциркуляции и воспаления. Эти лаборатории продолжают заниматься изучением и лечением тяжелых системных ревматологических заболеваний, а также коморбидных состояний у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ).

С 1985 года исследуется антифосфолипидный синдром, с 1990 года — проблемы беременности при РЗ, с 2004 года — кардиоваскулярные проблемы, с 2006 года — психические расстройства и психологические особенности пациентов, с 2012 года — метаболический синдром, а с 2014 года — эндокринные заболевания при ревматоидном артрите (РА), включая диабет и аутоиммунные заболевания щитовидной железы.

Запишитесь на приём к специалисту по телефонам: +7 495 109-29-10; +7 495 109-39-99

Источник: rheumatolog.su

Причины болезни Бехчета

Причины заболевания неизвестны. Выделяют следующие этиологические факторы:

• Вирусные инфекции, в частности вирус простого герпеса (ВПГ). В иммунных комплексах обнаружены антиген MSV1, а также антиген HSV1 вируса простого герпеса в лимфоцитах.
• Стрептококковые инфекции.
• Токсические агенты.

Также доказана роль генетических механизмов в развитии болезни. Иммуногенетическим маркером болезни Бехчета являются антигены HLA B51 и DRW52. Зафиксированы случаи семейной заболеваемости.

Патогенез болезни Бехчета

Развивается системный иммунокомплексный васкулит, о чем свидетельствуют обнаруженные в крови циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), откладывающиеся в почках и легких.

Главные патогенетические механизмы:

• Снижение активности Т-хелперов и образование циркулирующих аутоантител (ЦАт) к клеткам слизистых оболочек.
• Присутствие в крови циркулирующих Т-лимфоцитов с цитотоксическими свойствами, особенно по отношению к эпителиоцитам слизистой полости рта.
• Уменьшение количества рецепторов интерлейкина-2 (ИЛ-2) на Т-лимфоцитах.
• Снижение уровня секреторного IgA в слюне, что нарушает защиту слизистой полости рта и приводит к язвенно-некротическому стоматиту.
• Высокая фагоцитарная активность нейтрофилов, способствующая повреждению эндотелия сосудов.
• Роль антигена фактора Виллебранда с низкой тромболитической активностью в развитии тромбозов.
• Поражение слизистой полости рта и губ. Образуются афты с мутным содержимым (мелкие пузырьки), которые превращаются в язвы размером от 2 до 12 мм яркого розового цвета на слизистой губ, языка, полости рта и неба. Афты и язвы рецидивируют до 4 и более раз в год, склонны к слиянию, образуя сплошную язвенную поверхность. Язвы вызывают резкую боль.

Диагностика болезни Бехчета в Израиле

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (ОАК): анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, альфа2-глобулинов.
• Иммунологические исследования крови: снижение количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов, увеличение уровня ЦИК, повышение IgA, активность хемотаксиса нейтрофилов, образование тромбоцитарных скоплений вокруг нейтрофилов, наличие антител к слизистой полости рта криоглобулинов, снижение секреторного IgA в слюне.
• Коагулограмма: повышенная свертываемость крови.
• Исследование суставной (синовиальной) жидкости: большое количество нейтрофилов, указывающее на воспаление.
• Тест «патергии»: инъекция стерильной иглой вызывает высыпание в месте укола размером от 3 до 10 мм через 24-48 часов.

К большим диагностическим признакам болезни Бехчета относятся 4 типа изменений:

• Оральные: глубокий, болезненный афтозный стоматит, гингивит, глоссит, фарингит.
• Глазные: хориоретинит, иридоциклит, панувеит со снижением зрения.
• Генитальные: некротические изъязвления с образованием грубых рубцов.
• Кожные: узловатая эритема, язвы, тромбофлебиты, пиодермия.

К малым признакам данного заболевания относятся:

• Суставной синдром: ассиметричный моноолигоартрит средних суставов без деструктивных изменений.
• Поражение пищеварительного тракта: эрозивно-язвенные изменения по всему его протяжению.
• Тромбофлебит крупных вен: чаще верхней и нижней полых вен, а также развитие менингоэнцефалита, полинейропатии, деменции.

Лечение болезни Бехчета в Израиле

Разработана следующая схема лечения:

• Бонафтон или Ацикловир – противовирусные препараты, назначаемые из-за возможной вирусной этиологии заболевания.
• Рифампицилин или Таривид – антибиотики широкого спектра, применяемые при подозрении на микробную этиологию.
• Аевит – витамины Е и А, обладающие антиоксидантными свойствами и уменьшающие побочные эффекты химиотерапии.
• Супрадин или Олиговит.
• Делагил – иммунодепрессант, который подавляет синтез нуклеиновых кислот и иммунные процессы.
• Колхицин – предотвращает образование амилоида и обладает выраженным противовоспалительным действием.
• Применяется экстракорпоральная терапия:
  • гемосорбция;
  • ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.

Источник: hospital-israel.ru