Классификация

Доброкачественные опухоли развиваются из клеток той ткани, в которой возникают. Обычно они не прорастают в соседние ткани, хотя в случае медленнорастущих опухолей это возможно. Они растут медленнее злокачественных опухолей и не метастазируют.

Злокачественные опухоли формируются из незрелых клеток головного мозга или клеток других органов, занесенных кровотоком. Эти опухоли отличаются быстрым ростом, прорастанием в соседние ткани с разрушением их структуры и метастазированием.

Показания к проведению процедуры

Врачи назначают трепанацию для устранения различных нарушений в области головного мозга. Операция проводится при:

• онкологических образованиях в головном мозге;
• отеках;
• повреждениях кровеносных сосудов;
• нервных расстройствах;
• повышенном давлении внутри черепа;
• инфекциях тканей;
• патологиях сосудов твердой оболочки мозга;
• абсцессах и поражениях структур мозга;
• травмах головы и переломах.

Иногда трепанация необходима для взятия образцов тканей для биопсии. Показания к операции определяются врачом. Основные задачи процедуры:

• удаление патологических тканей, угрожающих повреждением отделов головного мозга;
• снятие избыточного давления внутри черепа, если операция при наличии опухоли невозможна;
• устранение гематом различной локализации при инсульте;
• восстановление целостности черепа после травм.

Некоторые процедуры трепанации проводятся не только для устранения нарушений, но и для предотвращения осложнений, связанных с развитием патологии.

Трепанация может быть назначена пациентам с заболеваниями головного мозга, онкологическими образованиями, отеками, тромбами, проблемами с кровеносными сосудами, нервными расстройствами, инфекциями тканей и нарушениями сосудов твердой оболочки мозга. Операция также показана при травмах головы, переломах или вдавливании костей черепа, а также для снятия внутричерепного давления. Еще одной причиной для процедуры может быть необходимость в биопсии.

Трепанацию черепа выполняет нейрохирург, а некоторые врачи имеют дополнительную подготовку в области хирургии основания черепа. Нейрохирург работает с головой и шеей, отологический хирург — с ухом, окулопластический — с глазами и лицом.

Клиническая картина

Совокупность проявлений болезни зависит от локализации и размера очага поражения. Она включает общемозговую и очаговую симптоматику.

Общемозговая симптоматика

Процессы, перечисленные ниже, возникают из-за сдавливания структур головного мозга опухолью и повышения внутричерепного давления:

• Головокружение, которое может сопровождаться горизонтальным нистагмом.
• Интенсивная, постоянная головная боль, не поддающаяся анальгетикам, вызванная повышением внутричерепного давления.
• Тошнота и рвота, не приносящие облегчения, также являются следствием повышенного внутричерепного давления.

Очаговая симптоматика

Многообразие зависит от локализации опухоли.

Суть и разновидности операции

Трепанация проводится после предварительной диагностики с использованием:

• ангиографии;
• дуплексного ультразвукового исследования сосудов;
• компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Эти исследования необходимы для определения типа нарушения, локализации патологии и оценки степени поражения структур. Полученные данные помогают выбрать метод трепанации черепа после травмы и прогнозировать возможные последствия операции.

Восстановление после трепанации черепа

Период восстановления после процедуры так же важен, как и сама операция. После трепанации необходимо соблюдать следующие меры:

1. Пациент должен находиться в реанимационном отделении под наблюдением специалистов в течение суток. Используются приборы для контроля состояния. Затем стерильная повязка снимается, и место вмешательства обрабатывается антибактериальными средствами.

2. В стационаре пациент восстанавливается в течение недели. При наличии осложнений время наблюдения может быть увеличено. Через несколько дней, при отсутствии противопоказаний, разрешается вставать и совершать короткие прогулки. Это помогает предотвратить пневмонию и тромбообразование.

3. Важно поддерживать приподнятое положение головы пациента для снижения кровяного давления. Ограничивается потребление жидкости.

4. Медикаментозный курс может включать противовоспалительные, противосудорожные, противорвотные, успокоительные, обезболивающие и стероидные препараты.

— Дискомфорт. Головная боль после операции контролируется наркотическими препаратами.

Из-за риска привыкания наркотические средства применяются ограниченное время (не более 2-4 недель). Их регулярное использование может вызвать запор, поэтому важно пить много воды и употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки.

Слабительные средства (например, Дулколакс, Сенокот) доступны без рецепта. После этого можно использовать ацетаминофен (например, Тиленол) и НПВП (например, Аспирин, Ибупрофен).

Противосудорожные препараты могут быть временно назначены для предотвращения судорог. К ним относятся Дилантин (Фенитоин), Тегретол (Карбамазепин) и Неуронтин (Габапентин).

Некоторые пациенты могут испытывать побочные эффекты от антиконвульсантов (сонливость, проблемы с равновесием, сыпь). В таких случаях проводят анализы крови для контроля уровня препарата и управления побочными эффектами.

— Ограничения. После краниотомии нельзя садиться за руль, пока не разрешит лечащий врач. Также запрещено поднимать тяжелые предметы (например, 2-литровую бутылку воды) и выполнять тяжелую работу по дому или в офисе, включая садоводство, уборку и глажку. Употребление алкоголя строго запрещено.

— Деятельность. Постепенно нужно возвращаться к обычной жизни. Усталость — распространенное явление. Рекомендуются легкие растяжки шеи и спины, а также прогулки. Начинать следует с коротких дистанций, постепенно увеличивая их. Другие виды упражнений можно начинать только с разрешения хирурга.

— Купание. Душ с шампунем разрешен через 3-4 дня после операции. Швы или скобы, оставшиеся после выписки, удаляются через 7-14 дней. Пациент должен уточнить у хирурга, когда это можно сделать.

— Восстановление. Время восстановления составляет от 1 до 4 недель в зависимости от основного заболевания и общего состояния здоровья. Полное восстановление может занять до 8 недель. Ходьба — хороший способ повысить уровень активности.

Начинайте с коротких прогулок по дому и постепенно выходите на улицу. Важно не переусердствовать, особенно если продолжается лечение лучевой или химиотерапией.

Хирург сообщит пациенту, когда можно будет постепенно вернуться к работе.

Как подготовиться к трепанации черепа?

Что нужно знать пациенту, которому назначена трепанация черепа? Эта процедура требует предварительного обсуждения с лечащим врачом. Важно понять, как будет проходить операция и как организовать жизнь для быстрого восстановления после нее. Перед операцией необходимо пройти исследования мозга и нервной системы, а также сдать анализы.

За неделю до операции следует прекратить прием разжижающих кровь и противовоспалительных препаратов. Контроль за приемом лекарств должен осуществляться врачом; самолечение в этот период недопустимо. За 12 часов до операции нужно отказаться от пищи и жидкости.

Пациент обычно проходит тесты (анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки) за несколько дней до операции. В кабинете врача он подписывает документы согласия и предоставляет полную информацию о своей медицинской истории (аллергии, принимаемые медикаменты, реакции на анестезию, предыдущие операции).

Пациент должен отменить все нестероидные противовоспалительные препараты (Напроксен, Адвил, Ибупрофен и др.) и препараты для разжижения крови (Кумадин, Аспирин и др.) за неделю до операции. Также необходимо отказаться от курения и алкоголя за 2 недели до и 2 недели после операции, так как это может привести к серьезным проблемам со здоровьем, включая кровотечения.

Лечение осложнений

Существует три подхода к лечению опухолей головного мозга:

1. Хирургические вмешательства.
2. Химиотерапия.
3. Лучевая терапия и радиохирургия.

Хирургическое лечение

Операция на головном мозге становится приоритетной, если опухоль четко отделена от окружающих тканей.

Виды оперативных вмешательств:

• тотальное удаление опухоли;
• частичное удаление опухоли;
• двухэтапное вмешательство;
• паллиативные операции для облегчения состояния пациента.

Противопоказания для хирургического лечения:

• выраженная декомпенсация органов и систем;
• прорастание опухоли в окружающие ткани;
• множественные метастатические очаги;
• истощение пациента.

Противопоказания после операции

После операции запрещается:

• употребление алкоголя на длительный срок;
• авиаперелеты в течение 3 месяцев;
• занятия активным спортом с риском травмы головы (бокс, футбол и т. д.) – 1 год;
• посещение бани;
• бег (рекомендуется быстрая ходьба, которая эффективнее тренирует сердечно-сосудистую систему и снижает нагрузку на суставы);
• санаторно-курортное лечение (в зависимости от климатических условий);
• солнечные ванны и ультрафиолетовое облучение из-за канцерогенного эффекта;
• использование лечебных грязей;
• прием витаминов, особенно группы В.

Химиотерапия

Этот вид лечения включает использование специальных групп препаратов, которые направлены на уничтожение быстрорастущих патологических клеток.

Терапия часто применяется в сочетании с хирургическим вмешательством.

Способы введения препаратов:

• непосредственно в опухоль или окружающие ткани;
• пероральный;
• внутримышечный;
• внутривенный;
• внутриартериальный;
• внутритканевый: в полость, оставшуюся после удаления опухоли;
• интратекальный: в спинномозговую жидкость.

Выбор препарата зависит от чувствительности опухоли к нему. Поэтому химиотерапия обычно назначается после гистологического исследования тканей новообразования, а забор материала осуществляется либо после операции, либо стереотаксическим методом.

Лучевая терапия

Злокачественные клетки, благодаря активному метаболизму, более чувствительны к радиации, чем здоровые. Поэтому одним из методов лечения опухолей головного мозга является использование радиоактивных веществ.

Это лечение применяется не только при злокачественных, но и при доброкачественных новообразованиях, если опухоль расположена в области, где невозможно провести операцию.

Кроме того, лучевая терапия используется после хирургического вмешательства для удаления остатков новообразований, например, если опухоль проросла в окружающие ткани.

Побочные эффекты лучевой терапии

• Кровоизлияние в мягкие ткани.
• Ожоги кожи головы.

• Изъязвление кожи.

• Токсическое воздействие продуктов распада опухолевых клеток на организм.

• Очаговое выпадение волос в месте воздействия.
• Пигментация, покраснение или зуд кожи в области манипуляции.

Радиохирургия

Рассмотрим методики лучевой терапии, использующие Гамма-нож и Кибер-нож.

Эти методы лечения не требуют общего наркоза и трепанации черепа. Гамма-нож использует высокочастотное гамма-облучение от 201 излучателя с радиоактивным кобальтом-60, направленного в один изоцентр. При этом здоровые ткани не повреждаются.

Метод основан на разрушении ДНК опухолевых клеток и нарушении роста клеток в сосудах новообразования. После гамма-облучения прекращается рост опухоли и ее кровоснабжение.

Для достижения результата достаточно одной процедуры, которая может длиться от одного до нескольких часов.

Этот метод отличается высокой точностью и минимальным риском осложнений. Гамма-нож применяется только при заболеваниях головного мозга.

Кибер-нож, в свою очередь, является разновидностью линейного ускорителя. Облучение опухоли происходит под разными углами. Этот метод используется для лечения опухолей не только головного мозга, но и других локализаций, что делает его более универсальным по сравнению с Гамма-ножом.

Анестезия

«Как делают трепанацию черепа и больно ли это?» — один из самых распространенных вопросов пациентов. Обычно операция проводится под общим наркозом. Пациент не ощущает ни саму трепанацию, ни манипуляции хирурга с мозгом. После операции назначаются обезболивающие препараты.

При стереотаксии используется местное обезболивание. Если назначена краниотомия, при которой пациент должен быть в сознании, общая анестезия применяется только в тех случаях, когда сознание не требуется.

Процесс операции

После введения пациента в наркоз кожу головы обрабатывают антисептиком. Затем делают разрез, открывающий участок черепа. Иссекается и извлекается необходимая часть кости, после чего проводится операция на головном мозге.

По завершении вмешательства участок мозга закрывается. Удаленная часть черепной кости возвращается на место, а на кожу головы накладываются швы.

Для оттока жидкости и удаления крови в прооперированный участок вставляются дренажные трубки, на голову накладывается повязка. Через несколько дней дренаж можно будет убрать.

Операция длится несколько часов.

После этого пациента переводят в послеоперационную палату, где внимательно следят за его жизненно важными показателями: пульсом, температурой, дыханием и кровяным давлением. Позже пациента переводят в палату интенсивной терапии, а затем в обычную палату.

По возвращении домой

После сложной операции противопоказаны излишние нагрузки и занятия спортом. Важно, чтобы кто-то из близких помог организовать быт в первые дни после возвращения домой.

Пациенты после трепанации черепа часто испытывают психологическую нагрузку и могут страдать от депрессии. Им необходимо общение с позитивно настроенными людьми, и близкие могут оказать в этом поддержку. Если справиться с депрессией самостоятельно не удается, стоит обратиться к психологу или психотерапевту.

Важно следовать указаниям врача, который наблюдает за пациентом после трепанации. Последствия операции и скорость восстановления зависят от послеоперационного ухода.

Обработанная область головы должна оставаться в чистоте, и рану нельзя мочить в течение длительного времени. Если шрам изменил цвет или появились другие проблемы, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Занятия спортом, включая йогу, противопоказаны, так как многие упражнения связаны с наклонами головы. Однако легкие физические нагрузки и прогулки на свежем воздухе полезны: они улучшают кровообращение и предотвращают образование тромбов. Важно вести здоровый образ жизни и правильно питаться.

Источник

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплин.
Рекомендации носят ориентировочный характер и не заменяют консультацию лечащего врача.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии.

Трепанация черепа считается одним из наиболее сложных хирургических вмешательств. Эта операция известна с древности, когда ее использовали для лечения травм, опухолей и кровоизлияний. Древняя медицина не могла избежать осложнений, что приводило к высокой смертности. Сегодня трепанация выполняется высококвалифицированными нейрохирургами в стационарах и направлена на сохранение жизни пациента.

Трепанация черепа заключается в формировании отверстия в костях, что позволяет врачу получить доступ к головному мозгу, его оболочкам, сосудам и патологическим образованиям. Эта процедура также помогает быстро снизить внутричерепное давление, предотвращая угрозу жизни пациента.

Операция может проводиться как планово, например, при опухолях, так и экстренно, при травмах и кровоизлияниях. В обоих случаях существует риск неблагоприятных последствий, так как нарушается целостность костей, и возможны повреждения нервных структур и сосудов. Причина трепанации всегда серьезна.

Операция имеет строгие показания, а противопоказания часто относительны, поскольку ради спасения жизни пациента хирург может пренебречь сопутствующими заболеваниями. Трепанацию не проводят при терминальных состояниях, тяжелом шоке и септических процессах, но в других случаях она может улучшить состояние больного, даже при наличии серьезных нарушений со стороны внутренних органов.

Показания к трепанации черепа

Показания к трепанации черепа сужаются благодаря новым, менее инвазивным методам лечения. Тем не менее, в ряде случаев она остается единственным способом быстро устранить патологический процесс и спасти жизнь пациенту.

Декомпрессивная трепанация выполняется без вмешательства в мозг.

К ней прибегают при заболеваниях, вызывающих быстрое и угрожающее повышение внутричерепного давления, а также смещение мозга, что может привести к ущемлению его структур и высокому риску летального исхода:

• Внутричерепные кровоизлияния;
• Травмы (размозжения нервной ткани, ушибы с гематомами и т. д.);
• Абсцессы мозга;
• Крупные неоперабельные новообразования.

Для таких пациентов трепанация является паллиативной процедурой, которая не устраняет основное заболевание, но ликвидирует опасное осложнение (дислокацию).

Костно-пластическая трепанация служит начальным этапом хирургического лечения внутричерепной патологии, обеспечивая доступ к мозгу, сосудам и оболочкам. Она показана при:

1. Пороках развития черепа и мозга;
2. Опухолях, подлежащих хирургическому удалению;
3. Внутримозговых гематомах;
4. Сосудистых аневризмах и мальформациях;
5. Абсцессах и паразитарных поражениях мозга и оболочек.

Для удаления гематомы внутри черепа может применяться как резекционная трепанация для снижения давления и предотвращения смещения мозга в остром периоде заболевания, так и костно-пластическая, если задача врача — удалить очаг кровоизлияния и восстановить целостность тканей головы.

Подготовка к операции

При необходимости проникновения в полость черепа важна тщательная подготовка пациента к операции. Если есть время, врач назначает полное обследование, включая лабораторные тесты, КТ, МРТ и консультации узких специалистов. Обязателен осмотр терапевта для оценки безопасности вмешательства.

В экстренных случаях вскрытие черепной коробки проводится быстро, и хирургу остается мало времени. Больному выполняется минимальный набор исследований: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, МРТ и/или КТ для оценки состояния мозга и локализации патологии. При экстренной трепанации риск может быть оправдан, если это необходимо для спасения жизни пациента.

Перед плановой операцией после шести часов вечера запрещается есть и пить. Пациент повторно обсуждает детали с хирургом и анестезиологом и принимает душ. Рекомендуется отдохнуть и успокоиться; при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.

Перед вмешательством волосы на голове аккуратно выбриваются, операционное поле обрабатывается антисептиками, а голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит пациента в наркоз, и хирург начинает операцию.

Вскрытие полости черепа может выполняться различными способами, среди которых выделяют:

• Костно-пластическая.
• Резекционная.

Независимо от типа операции, пациенту обычно вводят общий наркоз (чаще всего закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией с использованием раствора новокаина. Для обеспечения возможности искусственной вентиляции легких применяются миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается антисептиками.

Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация направлена не только на вскрытие черепной коробки, но и на выполнение различных манипуляций внутри, таких как удаление гематом и очагов размозжения после травмы или опухолей. Основной целью является восстановление целостности тканей, включая кость. При этом костный фрагмент возвращается на место, что устраняет образовавшийся дефект и исключает необходимость повторной операции.

Трепанационное отверстие создается в месте, где доступ к пораженному участку мозга будет наиболее коротким. Первый этап включает разрез мягких тканей головы в форме подковы. Основание лоскута должно находиться внизу, чтобы сохранить сосуды, обеспечивающие кровоснабжение кожи и подлежащих тканей. Ширина основания лоскута составляет около 6-7 см.

После отделения кожно-мышечного лоскута с апоневрозом от кости, его отворачивают вниз и фиксируют на салфетках, смоченных в физиологическом растворе или перекиси водорода. Затем хирург переходит к формированию костно-надкостничного лоскута.

Надкостница рассекается и отслаивается в соответствии с диаметром фрезы, которой хирург делает несколько отверстий. Участки кости между отверстиями выпиливаются с помощью пилы Джильи, оставляя одну «перемычку» нетронутой, что позволяет надломить кость в этом месте. Костный лоскут остается связанным с черепом через надкостницу в области надлома.

Чтобы предотвратить провал фрагмента кости внутрь черепа после укладки, распил производится под углом 45°. В результате площадь наружной поверхности костного лоскута оказывается больше внутренней, что обеспечивает его надежную фиксацию после возвращения на место.

Достигнув твердой мозговой оболочки, хирург рассекает ее и попадает в полость черепа для выполнения необходимых манипуляций. После завершения операций ткани ушиваются в обратном порядке. На твердую оболочку мозга накладываются швы из рассасывающихся нитей, костный лоскут возвращается на место и фиксируется проволокой или толстыми нитями, а кожно-мышечный участок ушивается кетгутом. В ране может оставаться дренаж для оттока отделяемого. Швы удаляются в конце первой недели после операции.

Видео: проведение костно-пластической трепанации

Резекционная трепанация

Резекционная трепанация, или декомпрессивная трепанация, выполняется для снижения внутричерепного давления. Эта процедура предполагает создание постоянного отверстия в черепе с полным удалением костного фрагмента.

Операция показана при внутричерепных опухолях, которые невозможно удалить, а также при быстром нарастании отека мозга из-за гематом, что может привести к дислокации нервных структур. Обычно трепанация проводится в височной области, где кость черепа защищена мощной височной мышцей. Это обеспечивает защиту мозга от повреждений и дает лучший косметический результат по сравнению с другими зонами.

В начале операции хирург вырезает костно-мышечный лоскут линейно или в форме подковы, отворачивает его наружу, рассекает височную мышцу и надсекает надкостницу. Затем в кости создается отверстие фрезой, которое расширяется специальными костными кусачками Люэра, формируя округлое трепанационное отверстие диаметром от 5-6 до 10 см.

После удаления костного фрагмента хирург осматривает твердую оболочку мозга, которая при сильной внутричерепной гипертензии может быть напряжена и выбухать. В таких случаях рассечение оболочки может быть опасным, так как мозг может сместиться к трепанационному окну, что приведет к повреждению и вклинению ствола в большое затылочное отверстие. Для дополнительной декомпрессии удаляют небольшие порции спинномозговой жидкости через люмбальную пункцию, после чего рассекают твердую мозговую оболочку.

Операция завершается последовательным ушиванием тканей, за исключением твердой оболочки мозга. Костный участок не укладывается на место, как при костно-пластической операции, но при необходимости этот дефект может быть устранен с помощью синтетических материалов.

Видео: советский учебный фильм по резекционной трепанации

Резекционная трепанация черепа (учебный фильм из СССР)

Послеоперационный период и восстановление

После вмешательства пациента доставляют в реанимацию или послеоперационную палату, где врачи внимательно следят за функциями жизненно важных органов. На вторые сутки, при благоприятном течении послеоперационного периода, пациента переводят в отделение нейрохирургии, где он может находиться до двух недель.

Контроль за отделяемым по дренажу и за отверстием при резекционной трепанации имеет большое значение. Выбухание повязки, отек тканей лица и кровоподтеки вокруг глаз могут указывать на нарастание отека мозга и появление послеоперационной гематомы.

Трепанация связана с высоким риском осложнений, включая инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит, энцефалит, вторичные гематомы при недостаточном гемостазе и несостоятельность швов.

Последствия трепанации могут включать неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудов и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной функций, интеллекта, судорожный синдром. Одним из опасных осложнений раннего послеоперационного периода является истечение ликвора из раны, что может привести к инфекции и менингоэнцефалиту.

Отдаленные результаты трепанации могут включать деформацию черепа после резекции кости и образование келоидного рубца при нарушении регенерации, что может потребовать хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.

Некоторые пациенты после трепанации жалуются на частые головные боли, головокружение, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы связаны не с операцией, а с патологией мозга, которая была причиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).

Восстановление после трепанации включает медикаментозную терапию, ликвидацию неврологических расстройств и социальную адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включая ежедневный контроль и смену повязок. Мыть волосы можно не ранее чем через две недели после операции.

При интенсивных болях назначают анальгетики, при судорогах – противосудорожные препараты, а при сильном беспокойстве могут быть прописаны успокоительные средства. Консервативное лечение определяется характером патологии, приведшей к операции.

При поражении различных отделов мозга пациенту может потребоваться обучение ходьбе, речи, восстановление памяти и других функций. Рекомендуется полный психоэмоциональный покой, физические нагрузки лучше исключить. Важную роль в реабилитации играют близкие, которые могут помочь в быту (например, в принятии душа или приготовлении пищи).

Большинство пациентов и их родственников интересует вопрос о возможности установления инвалидности после операции. Однозначного ответа нет. Трепанация сама по себе не является основанием для определения группы инвалидности; это зависит от степени неврологических нарушений и ограничений жизнедеятельности. Если операция прошла успешно и осложнений нет, пациент может вернуться к привычной жизни и работе, и рассчитывать на инвалидность не стоит.

При тяжелых повреждениях мозга с параличами, нарушениями речи, мышления и памяти пациент нуждается в дополнительном уходе и не может самостоятельно за собой ухаживать. В таких случаях установление инвалидности необходимо. Группа инвалидности после трепанации определяется специальной врачебной комиссией и зависит от тяжести состояния пациента и степени нарушения жизнедеятельности.

Видео: декомпрессивная трепанация черепа в лечении ЧМТ

ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА В ЛЕЧЕНИИ Ч.М.Т. Горяйнов С.А.