Электрическая ось сердца (ЭОС) — это проекция результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ее положения анализируют ЭКГ в нескольких отведениях от конечностей.

На рисунке 156 представлен треугольник Эйнтховена с электрическими осями шести отведений. Необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов желудочкового комплекса QRS в любых двух отведениях и отложить их на оси отведений (рис. 15а).

1. От +30° до +70° — нормальное положение ЭОС.
2. От +70° до +90° — вертикальное положение.
3. От 0° до +30° — горизонтальное положение.
4. От 0° до -90° — отклонение ЭОС влево.
5. От +90° до -150° — отклонение ЭОС вправо (рис. 15 г).

Графический метод определения угла альфа очень точен, хотя и громоздок. В начале работы рекомендуется использовать именно его, чтобы избежать ошибок в определении положения ЭОС. При наличии навыка можно визуально определить примерное положение ЭОС, не прибегая к расчетам. Для этого нужно найти отведение с наибольшей суммой зубцов QRS. Положение ЭОС будет совпадать с осью этого отведения. Например, на рисунке 15 и в примере на рисунке 16 это отведение II. Комплекс QRS, где сумма зубцов равна нулю, регистрируется в отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС. На рисунке 16 это отведение aVL. Запомнить положение электрических осей отведений несложно, достаточно представить треугольник Эйнтховена.

Применение различных алгоритмов в диагностике стало популярным. Приведем два кардиологических алгоритма, которые могут служить справочным материалом.

Электрическая ось сердца — важный критерий ЭКГ-диагностики. Этот параметр учитывается в оценке любой ЭКГ и важен как при диагностике острого инфаркта миокарда, так и при выявлении хронических заболеваний, таких как кардиомиопатии.

Существует несколько способов определения электрической оси сердца. Наиболее распространенные из них:

1. Использование руководств по электрокардиографии с описанием характерных признаков поворота электрической оси (это требует поиска информации в обширных материалах).
2. Применение специальных таблиц, например, таблицы для определения электрической оси сердца по Дьеду, которая позволяет идентифицировать угловое смещение с точностью до градуса.
3. Сравнение ЭКГ с примерами из атласов ЭКГ (это также требует поиска по страницам книги).

Первый и третий способы менее продуктивны. Второй вариант хорош, но чрезмерная точность в клинической практике не всегда необходима, так как даже дыхательные движения могут вызывать колебания электрической оси.

Врач, занимающийся расшифровкой ЭКГ, может быстро оценить электрическую ось. Однако для терапевта или специалиста, не занимающегося функциональной диагностикой, важно быстро определить общее направление ЭОС. В этом может помочь алгоритм, который упростит ориентирование в ЭКГ.

Алгоритм построен просто: двигайтесь слева направо, выбирая путь к конечному результату — названию положения электрической оси сердца с указанием угла α. Сравниваются главные зубцы ЭКГ: R, S, Q. Например, при резком отклонении влево, если в стандартных отведениях R1 > R2 > R3 и S3 > R3, а в усиленных отведениях SaVF > RaVF, нужно сравнить соотношение зубцов R и S во II отведении. При R2 = S2 угол α = -30°, при S2 > R2 угол α ≤ 30°.

В нижней строке отражаются ситуации, когда электрическая ось неопределима, например, варианты ЭКГ «SI — SII — SIII» и «QI — QII — QIII».

Со временем система оценки направления оси закрепится в памяти, и необходимость обращения к алгоритму отпадет.

Второй алгоритм предназначен для определения локализации инфаркта миокарда. Таблица содержит обширную информацию. Отведения указаны в верхнем и нижнем рядах. Темные кружки соответствуют типичным инфарктным изменениям, светлые кружки — реципрокной динамике. Маленькие кружки указывают на малую выраженность изменений. Алгоритм пригоден для диагностики не только инфаркта миокарда, но и других изменений, включая ишемические.

Логика алгоритма ясна: кружки, соответствующие изменениям на ЭКГ, укажут на горизонталь, в которой раскрывается локализация. Однако в практике могут возникнуть затруднения из-за сложности строения инфарктной зоны, и алгоритм не является универсальным инструментом.

Алгоритмы составлены на основе текста «Руководства по ЭКГ» В.Н. Орлова и проверены в клинической практике.

Электрическая ось сердца (AQRS) — это проекция результирующего вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением ЭОС во фронтальной плоскости и изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях.

Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли выражается углом α, образованным электрической осью и положительной половиной оси стандартного отведения. Положительный полюс оси соответствует началу отсчета, отрицательный — ±380. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведения aVF, положительный полюс которой соответствует +90°, а отрицательный — -90°. Положительный полюс оси II стандартного отведения располагается под углом +60°, III стандартного отведения — под углом +120°, отведения aVL — под углом -30°, а отведения aVR — под углом -150°.

У здорового человека ЭОС обычно располагается в секторе от 0° до +90°, лишь изредка выходя за эти пределы. Нормальная ЭОС соответствует ориентации анатомической оси сердца. Например, горизонтальное положение (угол α от 0° до 29°) часто встречается у людей с гиперстеническим типом телосложения, а вертикальное — у лиц с вертикально расположенным сердцем.

Существенные повороты ЭОС вправо (больше +90°) или влево (меньше 0°) обычно обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце, такими как гипертрофия миокарда или нарушения проводимости. Однако при умеренных изменениях положение ЭОС может не отличаться от такового у здоровых людей.

Рассмотрим два метода определения положения ЭОС.

Графический метод. Для точного определения положения ЭОС достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов QRS в любых двух отведениях от конечностей, обычно в I и III. Положительная или отрицательная величина суммы откладывается на соответствующей оси шестиосевой системы координат Бейли. Из концов проекций восстанавливаются перпендикуляры к осям отведений, точка пересечения которых соединяется с центром системы. Эта линия и будет электрической осью сердца (AQRS). Например, если сумма в I отведении составляет +12 мм, а в III — -12 мм, то угол α может составлять -30°.

Визуальный метод. Графический метод, хотя и точный, редко используется в клинической практике. Более доступен визуальный метод, позволяющий быстро оценить угол α с точностью до ±10°. Он основан на двух принципах:

1. Максимальное значение алгебраической суммы зубцов QRS наблюдается в отведении, ось которого совпадает с направлением ЭОС.
2. Комплекс типа RS, где сумма зубцов равна нулю, регистрируется в отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС.

Например, максимальная сумма зубцов QRS и наибольший зубец R наблюдаются во II отведении, а комплекс типа RS — в aVL. Это свидетельствует о том, что ЭОС расположена под углом α около 60°.

При вертикальном положении ЭОС (угол α около +90°) максимальная сумма QRS будет в aVF, а в I отведении — комплекс типа RS. При отклонении вправо (угол α +120°) максимальный зубец R будет в III отведении, а в aVR — комплекс QR.

При горизонтальном положении (угол α от +30° до 0°) максимальный зубец R фиксируется в I отведении, а в aVF — комплекс типа RS. При значительном отклонении влево (угол α -30°) максимальный положительный зубец R смещается в aVL.

Для практического определения положения ЭОС рекомендуется использовать визуальный метод. Предлагается выполнить задания по определению положения ЭОС визуальным способом, используя схему шестиосевой системы координат и алгоритм.

Алгоритм определения положения ЭОС:

1. Найдите отведения, где сумма амплитуд зубцов QRS приближается к нулю. Ось этого отведения перпендикулярна ЭОС.
2. Найдите отведения с максимальной положительной суммой QRS. Ось этого отведения совпадает с направлением ЭОС.
3. Проведите корректировку результатов и определите угол α.

Пример использования алгоритма представлен на рисунке 4.15. При анализе ЭКГ в шести отведениях определяется нормальное положение ЭОС (угол α = +30°).

Заключение: нормальное положение электрической оси сердца. Угол α = +30°.

Теперь самостоятельно определите положение ЭОС на ЭКГ, представленных на рисунках 4.16-4.19, и проверьте правильность ваших решений.

Эталоны правильных ответов:

• Рис. 4.16, а: нормальное положение ЭОС (угол α = +60°).
• Рис. 4.16, б: отклонение ЭОС влево (угол α = -30°).
• Рис. 4.17, а: отклонение ЭОС вправо (угол α = +120°).
• Рис. 4.17, б: вертикальное положение ЭОС (угол α = +90°).
• Рис. 4.18, а: резкое отклонение ЭОС влево (угол α = -60°).
• Рис. 4.18, б: отклонение ЭОС влево (угол α = -15°).
• Рис. 4.19, а: горизонтальное положение ЭОС (угол α = +15°).
• Рис. 4.19, б: горизонтальное положение ЭОС (угол α = 0°).

Конфигурация комплекса QRS на ЭКГ зависит от пространственного положения векторов деполяризации и реполяризации желудочков относительно осей отведений. Это подчеркивает необходимость определения положения ЭОС при анализе ЭКГ.

ЭОС — это результирующий вектор деполяризации желудочков. Угол α между направлением вектора и первым стандартным отведением позволяет судить о положении ЭОС.

У взрослых различают следующие положения ЭОС:

1. Нормальное положение — угол α от -29° до +89°.
2. Отклонение влево — угол α -30° и менее:
   • Умеренное отклонение влево — угол α от -30° до -44°.
   • Выраженное отклонение влево — угол α от -45° до -90°.
3. Отклонение вправо — угол α от +90° и более:
   • Умеренное отклонение вправо — угол α от +90° до +120°.
   • Выраженное отклонение вправо — угол α от +121° до +180°.

Если невозможно выделить доминирующий зубец комплекса QRS, положение ЭОС считается неопределенным.

Определить положение ЭОС можно несколькими методами.

Графический метод. Для этого вычисляют алгебраическую сумму зубцов QRS в I и III стандартных отведениях. Измеряют величину каждого зубца в миллиметрах, учитывая знаки: Q и S — минус, R — плюс. Если зубец отсутствует, его значение приравнивается к нулю. Положительная или отрицательная величина суммы откладывается на соответствующей оси шестиосевой системы координат Бейли. Из концов проекций восстанавливаются перпендикуляры к осям отведений, точка пересечения которых соединяется с центром системы. Эта линия и будет положением ЭОС.