Постпункционная головная боль (ПГБ) — наиболее распространенное осложнение после спинальной и эпидуральной анестезии. Она возникает в течение пяти дней после процедуры, проявляется с разной интенсивностью при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры создается отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое вводится анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции может вытекать спинномозговая жидкость (ликвор), что приводит к снижению внутримозгового давления и вызывает болезненные ощущения. Это состояние называется ликворной гипотензией.

Головная боль после люмбальной пункции возникает из-за потери ликвора, что приводит к расширению сосудов в результате рефлекторной реакции. Также причиной постпункционного осложнения может быть натяжение внутричерепных структур из-за опускания мозга.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда спинномозговая анестезия была впервые применена, частота возникновения головной боли после процедуры превышала 60%. Это объяснялось использованием несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокола. Со временем частота головной боли снизилась, и сегодня этот побочный эффект возникает в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестезии может быть осложнением непреднамеренного прокола твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление встречается в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск постпункционной головной боли зависит от нескольких факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие — с профессиональной некомпетентностью врача или использованием некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут привести к постпункционным осложнениям. Врач учитывает:

• возраст;
• пол;
• массу тела;
• наличие головной боли в анамнезе;
• положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии связано с особенностями проведения процедуры и используемыми инструментами, включая калибр иглы и тип ее кончика.

К факторам, зависящим от врача, относятся:

• выбранный доступ для пункции,
• ориентация среза иглы,
• использование инструментов с мандреном, которые менее инвазивны,
• избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, используемой для прокалывания, напрямую влияет на вероятность возникновения цефалгии. Чем больше диаметр, тем выше риск головной боли после пункции.

На появление побочных эффектов также влияют другие факторы:

• качество пункционных игл;
• конструкция иглы;
• технические сложности во время спинномозговой пункции;
• положение среза иглы во время процедуры;
• состав раствора, вводимого в субарахноидальное пространство;
• метод извлечения иглы;
• доступ, через который выполняется пункция.

Клиническая картина

Головная боль возникает на 1-2 сутки после анестезии. Она может быть давящей или пульсирующей и имеет симметричную локализацию. Боль усиливается при движениях головой или в вертикальном положении. В среднем она длится от 2 до 14 дней и может сопровождаться дополнительными симптомами.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом возникает из-за разрыва «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Боль имеет очаговый характер и не зависит от положения тела. Снижается уровень сознания, возникают рвота и судороги.

Гематома чаще образуется с левой стороны в области темени, лба или затылка, реже — в межполушарной области. Необходимо оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния пациента.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при гипотонии во время спинальной анестезии может привести к внутреннему кровоизлиянию в головной мозг. Патологическое строение сосудов полушарий увеличивает риск кровотечения.

Нарушения слуха

Звон, жужжание и гудение в ушах, а также снижение остроты слуха — это обратимые нарушения, которые исчезают после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться нарушением функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Диплопия, или двоение в глазах, возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов приводит к различным формам косоглазия, что не только искажает изображение, но и вызывает эстетический дискомфорт у пациента.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обращает внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности боли при смене положения тела пациента. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек ощущает облегчение.

Перед постановкой диагноза необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины болевых ощущений, не связанные со спинальной пункцией.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли необходимо решить две задачи: увеличить выработку ликвора и уменьшить его утечку через оставшееся отверстие в мозговой оболочке. Для этого применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента и клинической картины.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятных симптомов. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, при котором лекарства вводятся внутривенно. Лечебный эффект обеспечивают анальгетики и препараты на основе кофеина.

Если состояние пациента не улучшается, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести болезни применяется медикаментозная терапия. Она включает введение лекарственных растворов инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина помогает избавиться от симптомов в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне среза вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект оболочки и предотвращает выход ликвора. Увеличение давления в эпидуральном пространстве устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц. Часто головная боль проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике важно выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

В просвете позвоночного столба находится спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, возникает у 40% пациентов после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. Во время этих процедур мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если спинномозговая жидкость вытекает, может возникнуть головная боль. В большинстве случаев боль проходит без лечения. Если она продолжается более 24 часов, можно попробовать купировать ее в домашних условиях или обратиться к врачу.

1. Примите кофеин. Кофеин сужает кровеносные сосуды в голове и может уменьшить боль, вызванную их расширением. Рекомендуемая доза — 500 мг один-два раза в день. Один кофе содержит 50-100 мг кофеина, поэтому для достижения эффекта нужно выпить 5-8 чашек.

2. Примите простые болеутоляющие. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) обеспечивают временное облегчение боли. Рекомендуется принимать 500 мг ацетаминофена трижды в день после еды или 400 мг ибупрофена 2-3 раза в день. Перед длительным приемом проконсультируйтесь с врачом.

3. Пейте много жидкости. Увеличение потребления воды (не менее 3 литров в день) поможет повысить объем крови и давление в спинном мозге, что может уменьшить головную боль.

4. Выключите или приглушите свет. Чувствительность к свету часто сопровождает головную боль. Темнота или приглушенный свет могут облегчить состояние.

5. Используйте отвлекающие техники. Сосредоточение на приятных мыслях, просмотр телевизора или прослушивание музыки могут помочь отвлечься от боли.

6. Прилягте. Лежание может увеличить давление в спинном мозге и уменьшить головную боль.

7. Лягте на живот. Это может повысить внутрибрюшное давление и облегчить боль.

8. Носите бандаж-набрюшник. Он повышает внутрибрюшное давление и может помочь уменьшить головную боль.

9. Примите противорвотное средство. Если головная боль сопровождается тошнотой, можно использовать антирвотные препараты, такие как прометазин.

1. Эпидуральная кровяная пломба. Если головная боль не проходит в течение 24 часов, можно сделать эпидуральную кровяную пломбу, введя небольшое количество собственной крови в место прокола. Это восстанавливает давление в спинномозговой жидкости и облегчает симптомы.

2. Эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести физраствор, который также помогает восстановить давление, но менее эффективно.

3. Хирургическое вмешательство. Если другие методы не помогают, может потребоваться операция для исправления места прокола.

4. Использование подходящей иглы. При проведении пункции важно использовать иглу меньшего диаметра, чтобы снизить риск истечения спинномозговой жидкости.

5. Правильное направление иглы. Наклонный срез иглы должен быть направлен вертикально и параллельно волокнам, чтобы избежать повреждения тканей.

Источники

• Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
• Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
• Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
• Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
• Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992;32:84.
• Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16:298–303.

Информация о статье

wikiHow работает по принципу вики, что означает, что многие статьи написаны несколькими авторами. Эта статья была отредактирована и улучшена волонтерами.

Категории: Здоровье

На других языках:

English: Cope with a Spinal Headache, Español: lidiar con un dolor de cabeza espinal, Italiano: Affrontare la Cefalea dopo un’Anestesia Spinale, Français: surmonter le syndrome post–ponction lombaire, Deutsch: Bewältigung von postpunktionellen Kopfschmerzen

Эту страницу просматривали 37 992 раза.

Была ли эта статья полезной?

… Ренессанс регионарной анестезии в конце 90-х годов XX века тормозился одним из серьезных осложнений — постпункционной головной болью (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ оставалась распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников спинальной анестезии (СА). В настоящее время частота ППГБ снизилась до 3%, но варьируется в зависимости от ряда факторов. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в 15 лет и снижается у пациентов старше 50. Некоторые авторы утверждают, что уровень прогестерона играет ведущую роль в возникновении ППГБ, поэтому риск выше у молодых женщин, особенно во время беременности. Важным фактором риска является диаметр и тип спинальной иглы. Предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша («pencil-point»), так как они раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, что способствует быстрому закрытию дефекта. Оптимальными для СА являются спинальные иглы диаметром 25–27G.

Обычно ППГБ развивается в течение 12–48 часов после пункции и в 50% случаев проходит самостоятельно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, испытывавших их в первые сутки после операции.

ППГБ характеризуется интенсивной симметричной болью (чаще в области лба и затылка), часто сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается снижение слуха, диплопия и болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Механизмы возникновения ППГБ. Причины возникновения ППГБ объясняются снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) из-за утечки спинномозговой жидкости (СМЖ) через пункционный дефект. Если утечка происходит быстрее, чем производится СМЖ (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения интракраниальных структур, что особенно заметно при переходе пациента в вертикальное положение. Болевые импульсы передаются по тройничному, языкоглоточному, блуждающему и шейным нервам в область лба и затылка. Исследования подтверждают связь между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).

Некоторые пациенты с ППГБ отмечают снижение слуха, что связано с изменениями внутричерепного давления и натяжением VIII пары черепно-мозговых нервов. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь СМЖ, но обычно слух восстанавливается после купирования ППГБ.

Известно, что введение аутокрови в эпидуральное пространство часто приводит к облегчению головной боли. Считается, что это связано с повышением эпидурального и субарахноидального давления, что нормализует градиент давления между СМЖ и кровеносными сосудами. Однако давление повышается лишь на короткий срок после инъекции, поэтому нормализация давления СМЖ не является основным механизмом лечения.

Общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ. У разных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ объем потерянной жидкости может варьироваться от 10 до 110 мл (Iqbal, 1995). Потеря СМЖ и изменения градиента давления на интракраниальных венах приводят к их дилятации, что подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает боль.

Эксперименты на обезьянах показали, что постепенное удаление СМЖ снижает давление и увеличивает мозговой кровоток (Hattingh J., 1978). Компенсаторная дилятация интракраниальных вен, вероятно, является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан, часто эффективны в лечении ППГБ.

Твердая мозговая оболочка содержит адренергические, холинергические и пептидергические волокна. Блокада аденозиновых рецепторов кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Повышение давления при пломбировании физраствором или аутокровью может деактивировать аденозиновые рецепторы, что также приводит к купированию боли.

Таким образом, механизмы ППГБ разнообразны, и их комбинация может варьироваться у разных пациентов, что объясняет различную эффективность стандартных методов лечения.

Лечение ППГБ. Консервативное лечение обычно включает постельный режим (2–3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500–1000 мг), кофеина (300–500 мг каждые 4 часа) и суматриптана. Эффективность кофеина составляет 75–90%. При неэффективности проводят пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью, вводя 8–10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью оценивается в 75–85%. Побочным эффектом является возникновение болей в спине у 50% пациентов, обычно проходящих в течение нескольких дней. Для достижения аналогичного эффекта безопаснее использовать 10–20 мл физраствора.

Дополнительная информация:

1. Презентация «Постпункционная головная боль: проблема «Старая Новая» Е.М. Шифман;

2. Статья «Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокровью» Б. Харрингтон, Э. Шмитт (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли», 2010);

3. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С. (Международный неврологический журнал, 2016);

4. Статья «Постпункционная головная боль: этиология, патогенез, проявления» Фесенко В.С. (журнал «Медицина неотложных состояний», 2015);

5. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С. (журнал «Медицина неотложных состояний», 2015);

6. Статья «Постпункционная головная боль: профилактика» Фесенко В.С. (журнал «Медицина неотложных состояний», 2015);

7. Статья «Постпункционная головная боль» Ананд Йайараман; перевод: к.м.н. Уваров Д.Н. (журнал «Update in Anaesthesia», 2009);

8. Статья «Проблема постпункционной головной боли и пути ее решения» Р.А. Ткаченко (журнал «Медичні аспекти здоров’я жінки», 2018);

9. Статья «Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии» А.М. Овечкин (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли», 2014).